循证医学实践中常用的统计学

2007-12-3 1 ▲循证医学研究中常用的 统计学方法 ▲Meta分析的应用 温泽淮温泽淮 DMEDME中心中心 2007-12-3 2 血压血压 心率心率 体温体温 性别性别性别 年龄年龄年龄 症状，体征症状，体征症状，体征 自我感觉自我感觉 临床 数据 2007-12-3 3 一、临床数据的类型 „„ 分类数据（分类数据（categoricalcategorical）） ‹‹无序分类（无序分类（nominal nominal ）） ‹‹有序分类（有序分类（ordinalordinal）：）：等级资料等级资料 „„ 连续数据（连续数据（scale scale ）） ‹‹等距数据（等距数据（intervalinterval）） ‹‹等比数据（等比数据（ratioratio）） 2007-12-3 4 数据转换 „„ 定量数据定量数据 ÆÆ等级等级 ‹‹等级等级 <30<30岁，岁，3131--4040，，4141--5050，，5151--6060，，>60>60岁岁  11，， 22，， 33，， 44，， 5 5 转氨酶：正常转氨酶：正常<40u, <40u, 异常异常>41u>41u „„ 等级资料等级资料 ÆÆ定量定量？？ 2007-12-3 5 数据采集与录入 临床临床 统计学统计学 数据库数据库 资料，数据资料，数据 datadata 变量变量 variablesvariables 字段字段//项目项目 fields /itemsfields /items 不同类型不同类型:: 血型血型 血压血压 疗效疗效 …….. 不同变量：不同变量： 分类分类 定量定量 等级等级 不同字段：不同字段： 字符字符 数字数字 逻辑逻辑 日期日期 2007-12-3 6 疗前疾病评估 姓名缩写: 住院号： 性别：□男□女 年龄： 岁 出生日期： 年 月 T ._℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 临床诊断： 疼痛强度: □1.中(评分 ) □2.重(评分 ) 疼痛主要部位： □ 胸背部 □腹部 其他（请注明） 既往史 .1药物过敏史 □无 □有 .2脑部疾患 □无 □有 .3心脏疾患 □无 □有 .4哮喘 □无 □有 .5胆道疾患 □无 □有 .6习惯性便秘 □无 □有 .7肾脏疾患 □无 □有 .8糖尿病 □无 □有 如有，请描述： 1. 2. 第 一 天 镇 痛 效 果 记 录 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 记 录 时 间 疼 痛 强 度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 剧 痛 ——— ——— ———— 痛 轻 中 重 疼痛缓解度 0 1 2 3 4 未 轻 中 明 完 缓 度 度 显 全 解 缓 缓 缓 缓 解 解 解 解 备注 药前（0时） 时 分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 1 次用药后: 15? 时 分 3 0? 时 分 1h 时 分 2h 时 分 3h 时 分 4h 时 分 6h 时 分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 2007-12-3 7 2007-12-3 8 二、数据的质量 „„数据核查数据核查 ‹‹完整完整 ‹‹及时及时 ‹‹准确准确 ‹‹一致一致 2007-12-3 9 缺失值的处理 „„删弃删弃 „„替代替代 ‹‹保守法保守法 ‹‹最后一次结转法（最后一次结转法（LOCFLOCF）） ‹‹均数，中位数均数，中位数 ‹‹线性趋势线性趋势 2007-12-3 10 精度分析 „„ 可信区间：可信区间：9595％％CI, 99CI, 99％％CICI 组别组别 死亡死亡 存活存活 合计合计 病死率病死率 95%CI95%CI AA 1212 108108 120120 10%10% 4.6%, 15.4%4.6%, 15.4% BB 3030 9090 120120 25%25% 17.3%, 32.7%17.3%, 32.7% 差值差值 15%15% 5.6%, 24.4%5.6%, 24.4% 相对危险度相对危险度:RR:RR 0.400.40 0.215, 0.7430.215, 0.743 2007-12-3 11 „„样本量样本量 ‹‹合适的样本量合适的样本量 αα , , ββ水平水平 最小效应量等最小效应量等 2007-12-3 12 临床意义 „„相对危险降低率相对危险降低率 „„绝对危险度降低率绝对危险度降低率 „„ NNTNNT 2007-12-3 13 „„ 相对危险度降低率（相对危险度降低率（RRRRRR））==（（pp0 0 –– pp11））/ p/ p0 0 relative risk reductionrelative risk reduction，，RRRRRR „„ 绝对危险度降低率（绝对危险度降低率（ARRARR））= p= p0 0 –– pp1 1 absolute risk reduction, ARR absolute risk reduction, ARR „„ 需治疗人数需治疗人数(NNT)=1/ARR(NNT)=1/ARR，，或或 =1/(RRR=1/(RRR××pp00)) needed to treat, NNT needed to treat, NNT ‹‹ pp11代表试验组有害结局事件的发生率，等于试验组发代表试验组有害结局事件的发生率，等于试验组发 生有害结局事件的人数除以试验组全部受试对象。生有害结局事件的人数除以试验组全部受试对象。 ‹‹ pp00代表对照组有害结局事件发生率，等于对照组发生代表对照组有害结局事件发生率，等于对照组发生 有害结局事件的人数除以对照组全部受试对象。有害结局事件的人数除以对照组全部受试对象。 „„ 一般认为，当一般认为，当RRRRRR≥≥0.250.25时，具有临床意义。时，具有临床意义。 2007-12-3 14 组别组别 死亡死亡 存活存活 合计合计 病死率病死率 95% CI95% CI AA 1212 108108 120120 10%10% 4.6%, 15.4%4.6%, 15.4% BB 3030 9090 120120 25%25% 17.3%, 32.7%17.3%, 32.7% 差值：差值：ARRARR 15%15% 5.6%, 24.4%5.6%, 24.4% RRRR 0.400.40 0.215, 0.7430.215, 0.743 RRRRRR 0.600.60 0.257, 0.7850.257, 0.785 NNTNNT 6.76.7 4.1, 17.94.1, 17.9 2007-12-3 15 三、统计学方法的选择 „„统计方法的选择原则统计方法的选择原则 ‹‹研究目的研究目的 ‹‹分析目的和内容分析目的和内容 ‹‹数据类型与特征数据类型与特征 2007-12-3 16 统计分析方法的选择统计分析方法的选择————计量资料计量资料 1 组 2 组 是 ≥30例 否 正态分布 是 否 t 检验 变换或符号 秩和检验 成组 配对 正态分布 ≥30例 ≥30例 是 否 是 否 是 否 配对t 检验 变换或符号 秩和检验 正态 分布 是 否 方差 相等 是 否 例数相等 是 否 调整df的t 检验变换或符号 秩和检验 2007-12-3 17 统计分析方法的选择统计分析方法的选择————计量资料计量资料 ≥ 3组 各 组 独 立 是 否 正态 分布 正态 分布 是 否 否 是 因子数 单因素 ≥2因素 单因素方差分析 两因素或多因素 方差分析 单因素多组秩和H检验 重复测量方差分析 Friedman秩和检验 2007-12-3 18 统计分析方法的选择统计分析方法的选择————计数资料计数资料 ≥3组 1组 np或n(1-p) ≥5 2组 各组独立 各组独立 是 否 u检验 二项式分布 理论频数 较小是 否 是 否 是 否 理论频数 较小 是 否 Cochran’s Q检验或线性模型分析 卡方检验或u检验 卡方检验 一致性检验，等 合并，卡方检验 精确概率法 2007-12-3 19 „„多因素分析多因素分析 „„分层分析分层分析 中药复方的多中心临床试验中两组疗效比较 中 心 组 别 （治疗措施） 例数 疗效 有效 无效 精确概率法 医院 1 试验组（中药） 45 40 5 对照组（对照药） 49 47 2 P=0.254 医院 2 试验组（中药） 86 83 3 对照组（对照药） 38 31 7 P=0.009 X2=1.306, P=0.253 2007-12-3 20 四、统计学意义与临床意义 2007-12-3 21 临床意义 有有 无无 有有 可用可用 临床价值小临床价值小 无无 样本量小？样本量小？ 无价值无价值 统统 计计 学学 意意 义义 计算效能计算效能计算效能 指导临床指导临床 不可用不可用 改善措施改善措施 2007-12-3 22 五、多个研究的综合定量分析 MetaMeta分析分析 系统 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 系统评价 „„ 系统评价系统评价 与与MetaMeta分析分析 2007-12-3 23 Meta分析的步骤 ‹‹设计阶段设计阶段 ‹‹资料收集阶段资料收集阶段 ‹‹数据分析数据分析 ‹‹结果解释与结论推导结果解释与结论推导 2007-12-3 24 系统评价/Meta分析的一般流程 ‹‹设计阶段设计阶段 提出临床问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 提出临床问题 确定文献来源、检索所采用的数据库确定文献来源、检索所采用的数据库 •• 检索策略：包括发表、未发表的文献检索策略：包括发表、未发表的文献 •• 原始文献的获得原始文献的获得 设定文献的纳入条件设定文献的纳入条件 合理、准确地评价临床研究的质量合理、准确地评价临床研究的质量 2007-12-3 25 ‹‹资料收集阶段资料收集阶段 每篇文献数据的采集每篇文献数据的采集 ••制订数据采集表制订数据采集表 ––研究要素：设计、执行等研究要素：设计、执行等 ––质量评价内容质量评价内容 ––效应量的资料效应量的资料 ••制订并严格执行统一的标准制订并严格执行统一的标准 2007-12-3 26 ‹‹数据分析数据分析 文献研究质量分析文献研究质量分析 ••筛选高质量的研究？筛选高质量的研究？ 确定分析的内容确定分析的内容 2007-12-3 27 ‹‹数据分析数据分析的步骤的步骤 目的与选定指标目的与选定指标 异质性检验异质性检验 合并效应量的计算与显著性检验合并效应量的计算与显著性检验 敏感性分析敏感性分析 发表性偏倚的检测发表性偏倚的检测 结果表达：图、表结果表达：图、表 2007-12-3 28 ‹‹结果解释与结论推导结果解释与结论推导 论证强度论证强度 结果的推广性结果的推广性 要综合权衡干预措施的利弊要综合权衡干预措施的利弊 2007-12-3 29 ‹‹异质性检验异质性检验 对不同原始研究之间结果变异程度进行检验对不同原始研究之间结果变异程度进行检验 异质性不显著，进行效应量合并异质性不显著，进行效应量合并 研究间存在异质性，应分析异质性来源研究间存在异质性，应分析异质性来源 ••剔除异质性明显的研究剔除异质性明显的研究 ••进行亚组分析进行亚组分析 ••应用随机效应模型应用随机效应模型 2007-12-3 30 ‹‹合并效应量的计算与显著性检验合并效应量的计算与显著性检验 合并效应量实际上是多个研究效应量合并效应量实际上是多个研究效应量 加权或不加权的平均值加权或不加权的平均值 进行统计学显著性检验或计算总效应进行统计学显著性检验或计算总效应 量的可信区间量的可信区间 制作森林图制作森林图(forest plot) (forest plot) 2007-12-3 31 计数（离散型）资料计数（离散型）资料 ¾¾常用的效应量：常用的效应量：OROR、、RRRR 计量（连续型）资料：计量（连续型）资料： ¾¾各研究结果量纲相同时各研究结果量纲相同时————加权均数差加权均数差 法法 (weighted mean difference(weighted mean difference，，WMD)WMD) ¾¾各研究结果量纲不同时各研究结果量纲不同时————标准化均数标准化均数 差法（差法（standardized mean differencestandardized mean difference，， SMDSMD）） 2007-12-3 32 ‹‹敏感性分析敏感性分析 ‹‹改变某些可能影响结果的重要因素，如纳入标改变某些可能影响结果的重要因素，如纳入标 准、研究质量的差异、统计学方法等，以观察准、研究质量的差异、统计学方法等，以观察 同质性和合并效应量的结果是否发生大的改同质性和合并效应量的结果是否发生大的改 变，从而判断结果的稳定性。变，从而判断结果的稳定性。 不同研究特征进行分层分析不同研究特征进行分层分析 固定效应模型和随机效应模型分别进固定效应模型和随机效应模型分别进 行分析行分析 2007-12-3 33 „„分层分析分层分析 „„固定效应模型：异质性可忽略时固定效应模型：异质性可忽略时 fixed effect modelfixed effect model „„随机效应模型：存在异质性随机效应模型：存在异质性 random effect modelrandom effect model 2007-12-3 34 模型模型 前提假设前提假设 适用情况适用情况 产生结果产生结果 固定固定 效应效应 模型模型 假设全部研究结果假设全部研究结果 方向与效应大小相方向与效应大小相 同同 各各研究间研究间 无异质性无异质性 产生同质研产生同质研 究特集的结究特集的结 果推论果推论 随机随机 效应效应 模型模型 假设各研究来自不假设各研究来自不 同总体，结果差异同总体，结果差异 研究内变异和研究研究内变异和研究 间变异所造成间变异所造成 各研究间各研究间 有异质性有异质性 产生研究全产生研究全 集的结果推集的结果推 论论 * * 随机效应模型方法可替代固定效应模型方随机效应模型方法可替代固定效应模型方 法，但固定效应模型不能完全替代随机效应模法，但固定效应模型不能完全替代随机效应模 型。型。 2007-12-3 35 固定效应模型 随机效应模型 各种情况 OR OR的 95%CI OR OR的 95%CI 不同对照措施情况 基础治疗（10篇） 2.79 1.99，3.92 2.73 1.74，4.28 加用复方丹参或丹参 注射液（2篇） 1.95 0.95，4.00 1.88 0.56，6.32 加用其他（6篇） 3.30 2.09，5.20 3.18 2.00，5.05 合计上述 18篇文献 2.82 2.19，3.64 2.77 2.07，3.72 中风分类 出血性中风（4篇） 3.03 1.59，5.76 3.02 1.18，7.73 缺血性中风（7篇） 2.60 1.80，3.74 2.44 1.37，4.36 未分类（7篇） 3.06 2.01，4.65 2.97 1.94，4.54 合计上述 18篇文献 2.82 2.19，3.64 2.77 2.07，3.72 剂量高低 高剂量（7篇） 2.33 1.57，3.48 2.17 1.25，3.79 低剂量（11篇） 3.21 2.31，4.46 3.13 2.22，4.42 合计上述 18篇文献 2.82 2.19，3.64 2.77 2.07，3.72 醒脑静注射液降低中风患者文献 2007-12-3 36 ‹‹发表性偏倚的检测发表性偏倚的检测 最常用的方法是作漏斗图最常用的方法是作漏斗图 (funnel plot(funnel plot，，亦称倒漏斗亦称倒漏斗 图图))：： 以样本数为纵坐标，以效应值以样本数为纵坐标，以效应值 ((如如OROR、、RRRR值值))为横坐标便是其中为横坐标便是其中 一种。一种。 2007-12-3 37 醒脑静注射液治疗中风文献的基本特征 文献 编号 作者 发表 年份 基线 特征 每日剂量 对照措施 盲法 疗效评价指标 5060059 庄欧氏 2001 均衡 30ml 复方丹参 注射液 病死率 5060068 李陆氏 2000 均衡 20ml 基础治疗 病死率 5060111 王金氏等 2000 均衡 20ml 基础治疗 病死率 5060119 郑氏等 2001 均衡 30-40ml 基础治疗 无 显效与有效 率、病死率 5060126 周氏 2000 均衡 20ml 基础治疗 无 显效与有效 率、病死率 5060179 吕氏等 2001 均衡 20ml 基础治疗 无 显效与有效 率、病死率 2007-12-3 38 醒脑静注射液降低中风患者病死率的分析 2007-12-3 39 醒脑静注射液降低中风患者病死率的分析 2007-12-3 40 醒脑静注射液降低中风患者病死率分析的漏斗图 ▲循证医学研究中常用的统计学方法 一、临床数据的类型 数据转换 数据采集与录入 二、数据的质量 缺失值的处理 精度分析 临床意义 三、统计学方法的选择 中药复方的多中心临床试验中两组疗效比较 四、统计学意义与临床意义 临床意义 五、多个研究的综合定量分析 Meta分析的步骤 系统评价/Meta分析的一般流程