第三十八章小肠疾病

nullnull 第三十八章 小肠疾病 复习：小肠包括十二指肠（25~30cm）、空肠及回肠，全长3~3.5cm，空肠占2/5，回肠占3/5。 小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，由十二指肠悬韧带所固定。空肠位于左上腹和右上腹，回肠位于左下腹、盆腔和右下腹。小肠是食物消化吸收的主要部位。 肠 梗 阻 什么是肠梗阻？肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。是外科常见病症。 病因和分类：五根据 （一）根据梗阻发生的基本病因分三类： null ⒈机械性，最常见。⑴肠腔堵塞如寄生虫、粪块、大胆石、异物等。⑵肠管受压如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等。⑶肠壁病变，先天肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤。 ⒉动力性，因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，痉挛或麻痹，后者常见弥漫性腹膜炎、腹部大手术，腹膜后血肿或感染致麻痹性肠梗阻。 ⒊血运性，因肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，多见动脉硬化老年病人。 （二）根据肠壁有无血运障碍分： ⒈单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 ⒉绞窄性：梗阻伴肠壁血运障碍。null （三）根据梗阻部位分高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）。 （四）根据梗阻程度分完全性和不完全性。 （五）根据梗阻发展过程快慢分急性和慢性。 闭袢性肠梗阻：指一段肠袢两端完全堵塞。如肠扭转、结肠肿瘤等。 病理和病理生理： （一）肠管本身：单纯机械梗阻，梗阻以上肠蠕动增加，使肠内容物通过障碍。另一方面，肠腔内因气体和液体积聚而膨胀。梗阻愈低、时间愈长、膨胀愈明显。梗阻以下肠管瘪陷、空虚。扩张和瘪陷交界处为梗阻所在，为手术寻找梗阻部位的重要标志。null 急性完全梗阻，肠管迅速膨胀→肠壁变薄→腔内压↑↑→使肠壁血运障碍（由V→A）→缺血、坏死、穿孔→腹膜炎。 慢性，多为不全性梗阻，梗阻以上扩张→代偿性肥厚，故腹部视诊可见扩大的肠型和蠕动波。 （二）全身性改变：主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致。 ⒈体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱平衡失调是肠梗阻很重要病理生理改变。 ⒉感染和中毒，肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素。由于肠壁血运障碍或失活，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔，致严重腹膜炎。 null ⒊休克：由于缺水、血液浓缩、血容量↓，电解质紊乱、酸碱失调，细菌感染、毒素所致。 ⒋呼吸和循环功能障碍：由于肠腔膨胀使腹压增高，隔肌上升，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流所致。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 （一）四大症状：（痛、吐、胀、闭） ⒈腹痛：单纯机械：阵发性绞痛。 绞窄：持续性疼痛阵发加剧。 麻痹性；持续性胀痛。 ⒉呕吐：高位出现早而频繁。低位出现迟而少。 内容物；胃液、肠液，粪样物、棕褐色或血性 null 麻闭性肠梗阻→呕吐多为溢出性。 ⒊腹胀：其程度与梗阻部位有关。高位不明显；低位明显。结肠梗阻→腹周膨胀明显。腹部隆起不均匀对称→是肠扭转等闭袢性肠梗阻特点。 ⒋停止自肛门排气排便：完全停止、少量排气、血性黏液便→提示绞窄性肠梗阻。 （二）腹部体征： 望诊：机械性梗阻常见肠型蠕动波；肠扭转腹胀多不对称；麻痹性→腹胀均匀。 触诊：单纯性→有轻度压痛，无腹膜刺激征； 绞窄性→有固定压痛和腹膜刺激征，压痛性包块多为绞窄的肠袢。 蛔虫性：中腹部可触及条索状团块。null 叩诊：鼓音；移动性浊音阳性→提示绞窄。 听诊：机械性→肠鸣亢进，气过水声或金属音。 麻痹性→肠鸣音减弱或消失。 （三）全身表现：（三征）唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、少尿等缺水征； 脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等休克和中毒征象。 （四）化验：血常规、尿比重、血离子、尿素氮、肌酐、血气等。呕吐物与粪便检查，大量红细胞提示有绞窄。 （五）X检查：一般肠梗阻发生4~6小时显示出肠腔气体；立位或侧卧位透视或拍片，见多数液平面及气胀肠袢。null 空肠显示黏膜环状邹襞“鱼肋骨刺”，回肠无此表现。结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。 诊断：六个确定 ⒈是否肠梗阻？四大症状+腹部体征+X线。 ⒉是机械性还是动力性？机械性具有上述表现；麻痹性：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进表现，相反肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，多继发腹腔内严重感染、腹膜后血肿、腹部大手术后等。 ⒊是单纯还是绞窄？极为重要。绞窄特点 ⑴腹痛发作急骤，起始即为持续剧烈腹痛，或持续腹痛阵发加剧。肠鸣音不亢进，出现腰背疼，呕吐早而频。null ⑵病情发展迅速，休克早，抗休克治疗后改善不明显。 ⑶有明显腹膜刺激征，体温↑脉↑WBC↑。 ⑷腹胀不对称，局部隆起或有压痛性肿块（胀大肠袢）。 ⑸呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺血性液。 ⑹积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 ⑺腹部X线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间改变位置。或假肿瘤状阴影；肠间隙增宽提示腹腔积液。 ⒋是高位还是低位？null 高位小肠：早而频繁，腹胀不明显。 低位小肠：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。 结肠与低位鉴别X有帮助，小肠扩张的肠袢在中腹部，呈“阶梯状”排列，而结内无积气。结肠扩大的肠袢分布腹周围，见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最明显，小肠胀气可不明显。 ⒌是完全还是不完全？ ⒍是十么原因引起梗阻？根据年龄、病史、体征、X 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。粘连性最常见→腹部手术、损伤或炎症史；嵌顿或绞窄性腹外疝是常见梗阻原因；结肠梗阻多系肿瘤所致；null 新生儿以肠道先天畸形为多见； 2岁以内，肠套叠多见；儿童多见蛔虫性梗阻；老年以肿瘤及粪块堵塞为常见。 治疗 ⒈基础疗法（非手术）：⑴胃肠减压，是治疗梗阻的重要方法之一。吸出胃肠道气体和液体，减轻腹胀、降低肠腔压力、减少肠腔内细菌和毒素、改善肠壁血液循环、有利于改善局部病变和全身情况。 ⑵矫正水电解质紊乱和酸碱失衡。 ⑶防治感染及解痉止痛。 适于单纯性肠梗阻。 ⒉手术：⑴解决梗阻原因；⑵肠切除肠吻合；⑶短路手术；⑷肠造口或肠外置术。常见肠梗阻常见肠梗阻一、粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带所致，比较常见，约占全部肠梗阻20%~40%。先天：发育异常或胎粪性腹膜炎所致，少见。后天：因手术、炎症、创伤、出血、异物等，多见。肠粘连必须在一定条件下才会引起梗阻。 null 诊断： ⒈病史：多有腹腔手术、创伤、感染史； ⒉典型的机械性肠梗阻表现； ⒊腹透：可见多个液平面。 预防：⒈及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连有重要意义。⒉特别注意腹腔手术过程引起粘连因素的预防。 治疗：粘连性梗阻重要区别单和绞、完和不完，单和不完选非手术治疗。绞窄选手术： 1．粘连松解或束带切除术。 2．有肠坏死者：肠切除、肠吻合。 3．小肠折叠排列术。null二、肠蛔虫堵塞 最多见儿童，农村发病率较高，驱虫治疗不当是诱因。 诊断： ⒈吐或便蛔虫史； ⒉脐周阵发性腹痛和呕吐； ⒊腹部可触及变形条索状肿块，随肠管收缩而变硬； null⒋腹部平片：小肠充气及液平面，肠腔内成团的虫体阴影； ⒌血常规：嗜酸细胞计数增多。 治疗： （一）非手术治疗：禁食、输液、口服植物油、 服食醋驱虫；经胃管缓慢注入氧驱虫。 （二）手术 1．肠管外将蛔虫驱散。 2．取出蛔虫。 3．并肠坏死者切除、吻合。null三、肠扭转 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时血管受压。 原因：解剖因素，肠袢及系膜过长、系膜根部附着处过窄或粘连收缩； 诱因：肠内容物重量骤增，动力异常，及突然改变体位。轻者360以下，严重2~3转。 诊断： 小肠扭转： ⒈多见青壮年，饱餐后剧烈活动。 　　null⒉突然剧烈腹绞痛，多在脐周，持续痛阵发加重，牵涉腰背。不敢平仰卧。 ⒊呕吐频繁，腹胀不明显或某部位明显。可触及压痛性扩张肠袢。 ⒋早期肠鸣音亢进→不久减弱→腹膜刺激征。 乙状结肠扭转： 1．多见于男性老年人，常有便秘习惯。 2．腹绞痛，高度腹胀，呕吐不明显。 3．可触及膨隆的肠袢，压痛，叩鼓音。null⒋低压灌肠，不足500ml便不能再灌入。 ⒌腹部平片：马蹄状巨大的双腔充气肠袢、圆顶向上，两肢向下；立位见两个液平面。钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 治疗： 肠扭转是一种严重机械性肠梗阻，短时发生肠绞窄、坏死，死亡率15~40%。死亡主要原因就诊过晚或治疗不当。应及时手术。 ⒈扭转复位：将肠袢按其扭转相反方向回转复位。 观测血液循环。 ⒉肠切除：肠坏死者，小肠一期切除吻合；乙状结肠切除坏死肠段后将断端作肠造口术，二期作肠吻合。null四、肠套叠 指一段肠管套入其相连的肠管腔内。 病因：与肠管解剖（如盲肠活动度过大）、病理因素（息肉、肿瘤）以及肠功能失调有关。 急性套叠：好发于2岁以下的男性健壮幼儿 慢性肠套叠：可见于成人，其肠壁上常有肿瘤或憩室。套叠类型见图。 诊断： ⒈突然剧烈阵发性腹痛，病儿阵发性哭闹不安、面色苍白等。 ⒉呕吐和果酱样血便； ⒊腹部肿块，呈腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛、位于脐右上方，而右下腹空虚。 ⒋钡灌肠：尖端呈杯口状；null null治疗： ⒈灌肠复位法：早期（48小时内）可用空气（或氧气）），有效率90％以上。空气压力开始60mmHg，经肛管灌入结肠内→80mmHg，直至复位。再透视下操作。 ⒉手术复位法：如灌肠不能复位，或病期超过48小时应手术。 手术方法：手术复位和肠切除。 五：嵌顿或绞窄性腹外疝 null小 结 病因分类五根据 ， 痛吐胀闭四大症。 腹部望触叩听征，脱水感染休克征。 诊断分析六确定，绞窄特点要记清。 单麻治疗非手术，减压平衡抗感染。 绞窄治疗急手术，结肠梗阻早手术。 肠 结 核肠 结 核 一，概念：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染；外科所见到肠结核多由于病变引起肠狭窄，炎性肿块和肠穿孔而需要手术治疗。 二，病因病理 （一）肠结核多继发于肺结核；好发部位：回肠末端和回盲部。 （二）病理形态：溃疡型和增生型或并存null 三 临床表现 （一）中毒症状：多见于20—30岁的青年及中年；伴随消瘦，午后低热，盗汗等。 （二）溃疡型： 1 主要症状：慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为著。 2 进食后加重，排便后减轻，腹泻，便稀多见，时有便秘，交替出现。 3 腹部体征：右下腹压痛，肠鸣音活跃。null （三）增生型： 1 导致肠狭窄，主要表现低位肠梗阻，腹痛呈阵发性绞痛，排便排气后腹痛缓解，腹泻便秘交替出现 2 右下腹隆起肠型，有固定的肿块，轻压痛。听诊有高调肠鸣音。 。 （四）发生慢性穿孔，形成腹腔局限性脓肿。 表现为发热，腹痛加重，腹部压痛性肿块，脓肿穿破腹壁形成肠外瘘。 null 三 诊断 （一）青壮年，有肺结核病史，根据临床表 现，可考虑结核。 （二） 血象，血沉，胸部X片，钡剂灌肠，纤维结肠镜。 （三）粪便浓缩找结核杆菌阳性，则有诊断意义。 四 治疗：主要采用抗结核治疗和支持疗法。 手术适应证：并发肠梗阻，急性肠穿孔，慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘，不能控制的胆道大出血。 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 随着人口老龄化，本病增多。其中以发生肠系膜动脉，特别肠系膜上动脉多于肠系膜静脉，表现为血运性肠梗阻。 原因： 1 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，心肌梗塞后的壁栓，心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等 2 肠系膜上动脉血栓形成：大多数在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。 3 肠系膜上静脉血栓形成：继发腹腔感染、肝硬化 门静脉高压致血流淤滞，真性红细胞增多，血高凝状 态、外伤等所致。 null 临床表现 （ 一）肠系膜上动脉栓塞：1 发病急骤，早期表现突然剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻。2 腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不符。3 如闭塞范围广泛，也可较早出现休克。4 继之出现腹膜炎表现，呕吐、便血。 （ 二 ）肠系膜上动脉血栓形成：1常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象：表现为饱餐后腹痛，以 致病人不敢进食而日渐消瘦，伴慢性腹泻等肠道消化不良症状。⒉当血栓形成突然完全血管阻塞时，与上述症状相似。 null （三）肠系膜上静脉血栓形成：（症状发展缓慢） ⒈腹部不适、便秘或腹泻等，数日至数周后，突然剧烈腹痛，持续呕吐，呕血和便血更为多见。 ⒉ 腹胀和腹部压痛，肠鸣音减弱。 ⒊腹腔穿刺抽出血性液体。 ⒋发热和WBC ↑ 诊断： 1 病史和临床表现。 2 腹部X平片：显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。 3 选择性动脉造影对诊断有重要意义 null 治疗： ⒈原则上应早诊断，早治疗。 ⒉ 采取支持疗法和手术治疗。 手术方式： ⑴肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。 ⑵血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。 ⑶肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除。 急性肠系膜血管缺血性疾病，临床上常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。null 短 肠 综 合 征 是因小肠广泛切除，小肠吸收面积不足导致消化吸收功能不良临床综合征。其主要临床表现为早期腹泻和后期严重营养障碍。 50%小肠切除不引起短肠综合征；残留小肠＜100cm长生不同程度消化、吸收功能不良。 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要作用，既可延缓食糜进入结肠速度，在小肠消化、吸收更完全，又能阻止结肠细菌的反流，保持小肠内环境。如回盲瓣切除则功能障碍更严重。 临床表现： 早期水样腹泻，导致脱水、血容量下降、水、电和酸碱失调→数天后腹泻减少，生命体征稳定。 null胃肠动力开始恢复，但消化吸收极差。出现体重减轻、疲乏、肌肉萎缩、贫血和低蛋白血症。 治疗： ⒈肠外营养支持（PN）已能满足机体需要，并发症也不多，被广泛应用。 ⒉手术：小肠移植是彻底治疗方法，但移植后排斥反应至今尚难克服。null 小 肠 肿 瘤 发病率低，占胃肠道2%，恶性占3/4，诊断困难。 良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤。 恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。 类癌：常发生胃肠道，45%阑尾，28%回肠末端，直肠16%，源于中肠（胃、十二指肠、空肠及右半结肠）多分泌五羟色胺，源于后肠（左半结肠、乙状结肠）分泌生长抑素。 临床表现 ⒈腹痛 是最常见症状，伴腹泻、食欲不振。null⒉肠道出血 常为间断发生柏油样便或血便，或大出血，伴贫血。 ⒊肠梗阻，引起急性肠梗阻最常见原因是肠套叠。 ⒋腹内肿块，活动度大，位置多不固定。 ⒌肠穿孔，多见小肠恶性肿瘤，急性穿孔导致腹膜炎，慢性穿孔则形成肠瘘。 ⒍类癌综合征：类癌大多无症状，少部分出现类癌综合征，类癌产生5-羟色胺和血管舒缓素的激活物质缓激肽所引起。 主要表现：阵发性面、颈部和上躯体皮肤潮红（毛细血管扩张）、腹泻、哮喘和纤维组织增生而发生心瓣膜病。常因进食、饮酒、情绪激动、按压肿块而激发。null 诊断： 主要依靠临床表现和X线钡餐检查。 ⒈X钡餐检查，对疑有十二指肠肿瘤，采用驰张性十二指肠钡剂造影。 ⒉纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、选择性动脉造影可提高诊断率。 ⒊考虑类癌病人，可测尿中5-羟色胺的降解物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA），有助于确定肿瘤性质。 ⒋必要时手术探查。 治疗：手术切除。