下载：《湖南师范大学学生外宿备案材料》-编号：
编号:
湖南师范大学学生外宿备案材料
姓名:
学院:
年级:
备案材料目录
序号 材料 份数
1 备案表
2 承诺
书
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3 相关证明
备注:1.本材料所指的外宿是指在学校指定宿舍外的校内外其他地点住宿。
2.外宿理由必须符合《湖南师范大学学生违纪处分处罚条例》的相关
要求。外宿学生需年满18周岁以上。
3.备案编号由学生工作部,处,填写。
4.相关证明材料包括本人外宿备案表、学生证复印件、家长,或监护
人,身份证复印件、房东身份证复印件。如果是因病外宿的需要提供相关
的病历证明。
5.备案材料1式3份～学生本人、所在学院各执1份～另1份报送学
生工作部,处,教育管理科备档。
湖南师范大学学生外宿备案表
填表日期:______年_____月_____日 编号: 姓名 性别 年龄 民族
学院年级专业班级
本人照片 学号 身份证号
联系电话 QQ号码 E-mail
寝室号 寝室电话 外宿起止时间 年 月— 年 月 外出住宿类型:1.居住于自己家中( );2.居住于出租房( );3.其它
家庭住址 家庭情况
(必填) 家庭电话 家长姓名 联系电话
详细地址
出租房情况 房东姓名 联系电话 合住人 联系电话
其他联系人 与己关系 联系电话
本人已接受学院关于外宿的相关安全教育，鉴于以下原因，我仍决定在学校指定宿舍外其它地
点住宿。
理由:
校外住宿理由
(可另附页说明) 本人签名:
年 月 日
家长意见
家长签名:
年 月 日
同学(学号: )系 年级 专业 班级学
生，该生因 原因
学生辅导员 申请外宿，本人作为他(她)的辅导员，已经审查了该生外宿资格、核实了备案材料、
备案意见
对其进行了外宿安全教育、并向该生阐明了外宿安全责任，故同意上报备案材料。
辅导员签名:
年 月 日
学院已经核实关于我院学生 同学的外宿备案材料，认为该生符合学校
规定的外宿条件，该生的外宿备案材料齐全真实，故同意报送备案材料。
学院备案意见
签名(公章):
年 月 日
根据该生辅导员备案意见、学院备案意见，我部(处)教育管理科对该备案材料
进行了形式审查，同意备案。 学生工作部(处)
教育管理科
备案意见
签名(公章):
年 月 日
编号: 湖南师范大学学生外宿备案及安全责任承诺书
本人系 学院 年级 班学生 (学号: )，因我个人的原因需要外宿，于 年 月 日至 年 月 日期间不在学校指定宿舍住宿。本着对自己负责的态度，现郑重承诺:
1. 在学校指定宿舍外住宿事宜已告知父母或监护人，并经父母或监护人同意;
2. 提供材料真实，外宿地址和联系电话确保真实无误，如有变更，将及时到学院更改，如由此产生学院管理和教育不到的，责任自负;
3(恪守国家法律、法规，讲究社会公德，遵守住宿地的治安管理条例及其它管理规定;
4(自觉遵守校纪校规，认真学习，积极参加学校、学院、班级组织的活动，服从学校、学院管理，如有因联系不上等原因造成事情延误或损失，由本人承担一切后果;
5(及时备案，并经常与家长、辅导员汇报在外住宿期间的学习、生活和安全情况;
6(牢固树立“安全第一”的思想，了解和学习基本的安全常识，提高对人身财产安全的防范意识，做到对自己的行为负责，在外宿期间发生的各类安全均由学生本人和家长承担，与学校无关;
7(外宿期满后按时搬回学校指定宿舍住宿，否则接受学校、学院按《湖南师范大学学生违纪处分处罚条例》第三十八条规定给予的纪律处分。
学生签名: 年 月 日
家长签名: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483