认证考试二甲评审细则(县医院1-2章)

认证考试二甲评审细则(县医院1-2章) 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”1、查医院工作人全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 员一览表、卫技人2.人员编制至少达到: 员一览表、护士一(1)医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30,览表(含学历)、1.40;300-500床位的按 1:1.40,1.50;500 床位以上的按主治医师一览表1:1.60,1.70。 (含所在科室)、(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护高级职称人员一士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总1.1.1.1 览表(含所在科数的50%。 室)。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总医院的功能、任务和2、查医院医疗用数的50%，病房护士与床位数之比?0.4:1。 房面积。 4.重症监护室护士与患者之比达到2.5,3:1，手术室护士与手术定位明确，保持适度3、查医院实际开台之比?3:1。 放床位数。 规模，符合卫生行政5.至少有3名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 部门规定二级医院【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位?医院岗位总量的80%。 1、查医院统计报 设置标准。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、 6年以上。 床位使用率。 2、查有无增加床位3.护士中具有大专及以上学历者,20%。 的申请。 4.平均住院日?10天。 3、同C 5.保持适宜的床位使用率?93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1、查临床科主任一 览表(含职称)。 1.临床科室主任具有副高及以上职称,50%。 2、同C 2.护士中具有大专及以上学历者,30%。 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康 复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1、查设备设施一览1.1.2.1 【C】 表。 2、现场查急诊科1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设主要承担常见病、是否独立设置、独备、技术梯队与处臵能力。 立排班。 多发病、部分疑难2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3、现场查看预防 保健、康复是否独3.预防、保健、康复独立设置。 病的诊疗工作。可立设置、是否体现4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的功能。 提供 24 小时急诊二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 4、查重症医学床 位数、查占全院床5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 诊疗服务。(?) 位百分比。 5、现场查看医学 影像(放射、CT、 超声等)是否可提 供24小时急诊服 务。 1、同C 【B】符合“C”，并 2、现场核查ICU患1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 者符合重症评估标2.且符合重症评估标准的患者?30%。 准的人数。 3.医学影像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。 3、同C 【A】符合“B”，并 1、同C 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。 2、同B 2.且符合重症评估标准的患者?40%。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规 定的二级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标 准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级1.1.3.1 卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层 次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种) 1、查《医疗机构临床科室诊疗科目 (1)一级科室: 许可证》正副本， 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾看诊疗科目设置设置、人员梯队与诊 病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、情况。 疗技术能力符合省影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康2、查一、二级科 复医学科、临床营养科/室。 室设置情况。 级卫生行政部门规(2)二级科室或专业组: 3、查前一年手术 1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内和住院的前十位 定的标准。 科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。 病种。 2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专(详见附件 1) 业科室(专业组)中至少3个。 3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。 【B】符合“C”，并 1、查卫生行政部 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 门的文件，看有无 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 重点科室。 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2、查卫生行政部 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行门的文件，看有无 政部门支持性文件。 支持条款。 【A】符合“B”，并 同B 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 【C】 1、对照附件及标 1.1.4.1 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫准看是否符合。 生行政部门规定的二级医院标准。 2、查工程技术人医技科室服务能满 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 员一览表 足临床科室需要， 1、查临床、医技科【B】符合“C”，并 项目设置、人员梯室、主任一览表(含1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 职称)。 队与技术能力符合2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源2、现场查看是否达 共享。 省级卫生行政部门标。 规定的二级医院标【A】符合“B”，并 1、看卫生行政部门 文件。 1.本县、市的质控中心或重点专科。 准。(详见附件 2) 2、同B 2.医技科室主任具有副高职称,30%。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医1、查医院宗旨、1.2.1.1 院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 院训及发展规划 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 看是否体现。 坚持公立医院公益3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审2、查保障基本医 前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资疗服务的相关制性，把维护人民群众料。 度和规范。 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 3、现场查卫生行健康权益放在第一(2)完成边远地区医疗服务援助项目。 政部门指定的社 (3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、会公益项目完成位。 募捐等)。 资料。 (4)其他项目。 【B】符合“C”，并 1、查医院文件，1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、看有无控制费用降低成本、控制费用的措施。 的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒2、查获得嘉奖的体、社会好评或获得嘉奖。 情况。 1、看相关总结及数 据(平均门诊费用、 平均住院费用、药 占比、新农合病人【A】符合“B”，并 实际报销比例等)。 1.深化公立医院改革取得成效。 2、现场进行满意度2.社会调查满意度高。 测定，参考医院自 行开展的满意度测 定结果(按60,、 40,计) 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1、看有无相关制【C】 度，看是否能起到1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 保证作用。 1.2.2.1 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 2、看培训计划和每 半年评估总结。 按照卫生行政部门 查效果评价，看是【B】符合“C”，并 规定，落实住院医否收集工作的意定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施见和建议，是否采师规范化培训工评价并收集其工作的意见和建议。 纳建议。 作。 【A】符合“B”，并 查有无持续改进的根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管措施和方法。 理。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改 进的重点项目。 1、查有无实施方 案，是否以文件形【C】 式下发到各科室。 1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原1.2.3.1 2、查有无实施方则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 案并以文件形式 将推进规范诊疗、下发到各科室。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方3、查有无本院级案。 临床路径管理和单诊疗指南、操作规3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 范和质量管理方病种质量控制作为案。 查有无专门部门推动医疗质量持续【B】符合“C”，并 (医务科)及专人 改进的重点项目。 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行对上述工作每季情况定期检查分析，及时反馈，改进。 度检查、分析和改 进。 1、查专业数及病 种数，查入组率完【A】符合“B”，并 成率。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入2、查上述六个病 组率、入组后完成率符合要求。 种是否规范管理 (检查相关资2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感料)。 染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。 3、查信息科及医3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 务科有无系统及 运行情况。 二、科学规范的内部管理机制 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医 等候时间。 1、查相关记录及材 料，看是否进行系 【C】 统调研(指整个服 1.对医疗服务流程中存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 有系统调研。 务流程多科协作的 调研)。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 2、查相关材料看是3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措1.2.4.1 否系统调研 施。 3、查有无措施，是提高工作效率，优化否根据调研结果 【B】符合“C”，并 医疗服务流程，缩短1、查是否落实整改1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整措施(包括看现场) 患者诊疗等候时间2、查实际住院等候改措施。 时间 2.缩短患者住院等候时间。 3、现场查门诊及住和住院天数。 院排队情况 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4、现场查医技报告4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短完成情况 预约时间。 【A】符合“B”，并 查有关报表 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机 构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1、查有无相关规1.2.5.1 定及监管体系(指【C】 按照《国家基本药医院及科室二级 监督体系) 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物临床应用指南》2、查医务、药剂和《国家基本药物物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 等科室是否有专处方集》及医疗机人对优先合理使2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行用基本药物进行构药品使用管理有督查、分析及反馈。 督查、分析及反关规定，规范医师馈。 处方行为，确保基1、查医院用药目【B】符合“C”，并 录，查 基本药本药物的优先合理1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存物采购及库存量。 使用。 2、查医务、药剂量。 科每半年的总结2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分分析和调整反馈 资料。 析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 【A】符合“B”，并 查基本医疗对象 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的使用国家基本药 比例符合省卫生行政部门的规定。 物比例。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 1、查控制特需服务 规模的措施和动态【C】 管理机制。 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 2、查特需服务门诊 量、床位数及住院2.特需服务规模占全院服务规模?5%。 病人数。 1.2.6.1 【B】符合“C”，并 1、同C 从严控制公立医院1.特需门诊量不超过专家门诊量?3%。 2、同C 特需服务规模。 2.住院特需床位数量占开放床位数?3%。 【A】符合“B”，并 1、同C 1.特需门诊总量占总门诊量为?1%。 2、同C 2.住院特需床位数量占开放床位数?1%。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与 医院年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，有实施方案，专人负责。 1、查院长目标管 理责任制具体内【C】 容，查工作计划和1.3.1.1 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2、查有无专门部将对口支援基层医实施方案。 门及人员负责支 援协调工作。 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 疗机构(以下简称基3、查有无重点扶3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择持计划并组织实层医院)工作纳入院施。 2,3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4、看是否将支援长目标责任制与医服务纳入晋升考4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 评内容。 院年度工作计划，有 1、查有无职能部门 实施方案，专人负【B】符合“C”，并 加强监督管理。 2、查医院是否做到1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 责。 每半年进行实地检2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 查总结。 【A】符合“B”，并 具体看一家医院重 点科室能力建设情通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著 况。 成效。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》 等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1、查有无专门部 门负责传染病管【C】 理工作。 1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2、查是否确定专 人负责上述工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3、现场查看是否采3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接取必要的治疗和控 触者采取必要的治疗和控制措施。 制措施。 4、现场查医疗废物4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物 的消毒和无害化处实施消毒和无害化处置。 1.3.2.1 置工作。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者5、现场查看预检根据《中华人民共分诊制度落实情应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 和国传染病防治况，查看发热门诊6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障及肠道门诊情况。 法》和《突发公共措施。 6、现场查传染病 医疗救助制度和卫生事件应急条7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助 服务落实情况，查服务。 例》等相关法律法新生儿卡介苗和 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 乙肝首针接种工规承担传染病的发 作。 现、救治、报告、1、查门诊、病房 传染病登记本和【B】符合“C”，并 预防等任务。 上报情况，查消毒 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔隔离及医疗废物 处置情况。 离、医疗废物处理规范。 2、查院感办对传 染病管理监督检2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文查及总结分析记 件)。 录，至少每半年一 次。 【A】符合“B”，并 同B 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病 播散。 三、承担政府指令性任务 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.3.3 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1、查有无针对性 的健康教育与健 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以康促进以及健康 咨询、保健等公益 及健康咨询、健康保健等公益性活动。 性活动。 2、查社会公益活 动开展情况。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 1.3.3.1 3、查医院是否开开展健康教育与健展禁烟宣教及督3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的 查，有无统一的禁康促进、健康咨询、烟标志。 禁烟标志。 健康保健等多种形 【B】符合“C”，并 式的公益性社会活查医院是否每半 年进行一次效果动。 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、评价，对存在的问 题是否持续改进。 健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【A】符合“B”，并 现场查能否达到无 烟医院标准。 医院达到无烟医院标准。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可 靠。 1、查有无相关信【C】 息报送的制度和1.3.4.1 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按流程，是否能按规规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药根据《中华人民共定完成报送工作。 等相关信息报送工作。 和国统计法》与卫2、查有无保证的2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 具体核查措施。 生行政部门规定， 现场查有无落实信完成医院基本运行【B】符合“C”，并 息报送前的审核程 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 序，是否实行信息状况、医疗技术、 报告问责制。 诊疗信息和临床用 药监测信息等相关【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内: 查看县区卫生局信数据报送工作，数 (1)未发生统计数据上报信息严重错误。 息报送情况。 据真实可靠。 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工 作。 1、抽查2-3人看是 否了解有关法律 法规和各级政府 【C】 应急预案的内容。 2、查医院相关文1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急件和方案看是否 明确功能和任务。 预案的内容。 3、查既往医疗救2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 援工作的相关记1.4.1.1 录。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4、查既往参与公遵守国家法律、法4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 共卫生事件防控 工作的记录材料。 规，严格执行各级政5.有完备的应急响应机制。 5、查是否建立应 府制定的应急预案，急响应机制，是否 完备。 主要承担本县域内1、查是否明确主【B】符合“C”，并 管职能部门，查相突发公共事件的医1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以 关人员是否熟悉及医院的执行流程。 疗救援和突发公共应急预案以及医 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完院的执行流程。 卫生事件防控工作。 2、同C3、4、 整资料。 【A】符合“B”，并 1、同B2、看有无 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援(三人以上)或突发总结分析。 2、查有无典型案公共卫生事件防控工作均有总结分析。 例。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效(用案例说明)。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机 制。 1、查医院文件看是 否成立领导小组， 是否明确职责。 【C】 2、查应急工作方 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 案，看是否有应急1.4.2.1 指挥系统。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3、查医院文件看是建立健全医院应急否有主管部门负责3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 日常应急管理工管理组织和应急指4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 作。 4、查主管部门履职5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 挥系统，负责医院情况。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 5、查应急工作方案应急管理工作。 看是否明确各部门7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 各科室负责人的具 8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 体职责与任务。 6、查总值班制度看 是否明确职责和流 程。 7、查方案看有无应 急队伍及组成情 况，看是否明确职 责。 8、抽查相关人员履 职要求。 【B】符合“C”，并 1、查有无协调机 制，是否有明确的1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协 协调部门和协调调部门和协调人。 人。 2.有信息报告和发布相关制度。 2、查是否有信息3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应报告及发布的相 关制度。 各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和 3、同C? 医学装备部门的支持。 1、查是否开展应【A】符合“B”，并 急演练及总结分1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进析，是否进行评价 及持续改进。 行评价，持续改进应急管理工作。 2、查是否建立发2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息言人制度，是否得 到批准与授权。 发布。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完 善各类应急预案，提高快速反应能力。 查看医院是否进行【C】 风险评估及分类排组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险序，是否明确应对1.4.3.1 的重点。 评估和分类排序，明确应对的重点。 开展灾害易损性分查医院是否根据C【B】符合“C”，并 作出分析报告，是有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院析，明确医院需要应否提出加强应急 管理的措施。 的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 对的主要突发事件查医院是否每年【A】符合“B”，并 进行灾害易损性及应对策略。 分析，对相应预案定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预进行修订，并开展案进行修订，并开展再培训与教育。 再培训工作。 1、查医院是否制 订各种专项预案，【C】 是否明确突发公 共事件的标准操1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同作程序。 突发公共事件的标准操作程序。 2、查医院总体预 案及部门预案，是2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应否明确各部门、各急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应级各类人员责任 及应急程序。 1.4.3.2 行动的程序。 3、查有无相应工3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资作预案，有无人编制各类应急预案。员、应急物资、应源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 急通讯工具等方(?) 面的具体落实。 查是否编制应急【B】符合“C”，并 预案手册，各部门 及各级各类人员编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类是否知晓自身职人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 责与流程。 查总体预案和专项【A】符合“B”，并 预案是否每二年修定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 订一次，持续完善。 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。 【C】 1、查医院是否有 安全知识及应急1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类技能培训及考核人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力计划并落实。 2、查医院防灾训的培训，组织考核。 练开展情况。 1.4.4.1 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3、查应急演练情 况。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 开展全员应急培训 【B】符合“C”，并 1、查培训考核内容和演练，提高各级、看是否涵盖主要公1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发共突发事件。 各类人员的应急素事件。 2、抽查相关人员技 能情况。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 质和医院的整体应3、查内、外联合应3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 急演练情况。 急能力。 4、查综合演练情4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演况。 练。 抽查20人看员工知【A】符合“B”，并 晓率。 应急预案与流程的员工知晓率达到?95%。 四、应急管理 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急评审方法 能力。 1、查停电的总体预 案和主要部门应急 预案。 2、查医院是否明确【C】 应急供电的范围， 确保重要科室供1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 电，是否实施应急2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 供电的演练。 3、现场查看相关等主要场所应急用电。 科室看应急设施 是否完备，看各病3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 区是否有应急照 明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 4、查员工知晓停 电应对程序的情5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 况。 5、查电工班24小 时交接班记录。 1.4.4.2 1、查每半年检修 医院有停电事件的维护和带负荷试【B】符合“C”，并 验的记录。 应急对策。 1.对本院备臵的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带 2、查相关应急措负荷试验，并有记录。 施。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3、查每月检查接3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计 地系统及重要部算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 门接地常规维护 的记录。 【A】符合“B”，并 1、查相关记录。 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理2、查主管部门的督 查记录和改进材人员的签名。 料。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1、查有无储备计 1.4.5.1 划。 【C】 2、查有无 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 制订应急物资和设1.有应急物资和设备的储备计划。 及审批程序。 备储备计划，且有2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3、查有无必备储备 物资目录，查使用严格的管理制度及3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 登记率。 审批程序，有适量1、查自查记录。 【B】符合“C”，并 2、抽查物资、设应急物资储备，有1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 备与目录符合情 况，现场看储存物应对应急物资设备2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复资是否满足应急 需要。 短缺的紧急供应渠苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3、查职能部门监 管记录。 道。 3.有主管职能部门监管记录。 查是否有紧急供应【A】符合“B”，并 的 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 并满足应急 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 需要。 五、临床医学教育及科研 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令 性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1、查师资一览表 (包括职称、学 历、自身接受培训【C】 的情况，带教经历1.医院具有能够承担基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)等)。 人才培养的师资。 1.5.1.1 2、现场查看设备2.有保证培训实施的设备设施。 设施(包括教室、师资、设施符合承担课桌椅、电脑、投 影等设备)。 基层医疗机构(乡镇【B】符合“C”，并 看卫生行政部门被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构(乡镇卫生院、卫生院、村卫生室)的文件。 村卫生室)人才培养中心或基地。 人才培养要求。 【A】符合“B”，并 1、看市级卫生行1.可承担本县域之外的基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)政部门的文件。 人才培养。 2、查医院培训档2.评审前三年中培训基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)案。 人才数量呈逐年递增。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 1、查相关学校的教 学计划安排，医院【C】 安排的授课情况 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 等。 2、查卫生行政部门2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 1.5.2.1 的文件。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 3、查市级继教班开承担医学院校医学展情况。 生的临床教学和实【B】符合“C”，并 查看相关记录。 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 习任务或承担本地 【A】符合“B”，并 1、查卫生行政部门区全科医师培养。 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的的文件和医院的相记录。 关记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的2、查教学和实习档记录。 案。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 1、查医院是否明 确继教管理组织， 是否制订管理制【C】 度和规划及实施 方案，是否有资金1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、支持和提供培训实施方案，提供培训条件及资金支持。 条件。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量2、查是否明确专监督。 门部门及专人负3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的责继教项目管理记录。 工作。 1.5.3.1 3、查每年承担的 市级继教项目数，开展继续医学教育查继教项目材料。 1、查是否有继教工作。 【B】符合“C”，并 学分管理档案，是1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 否完善。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 2、查是否与定期 考核和晋升挂钩。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 3、查继教学分完4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，成率。 有可追溯的记录。 4、同C3 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，同C3 有可追溯的记录。 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查 研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1、查有无制度支 持鼓励相关调查【C】 研究。 1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病2、查是否具有与医开展的相关调查研究。 院医疗水平相适应1.5.4.1 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设的科研课题及课题计及研究能力。 有制度支持鼓励医开展情况。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 3、查参与外来科务人员参与，根据研课题及研究情4.提供适当的经费、条件与设施。 本区域常见病、多况。 1、科教科对上述工发病开展的相关调 作有监管、有追踪【B】符合“C”，并 查研究的，提供适和评估、有改进意1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 当的经费、条件与见，看相关记录。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 2、查看有无激励政设施，取得成果。 策并落实。 【A】符合“B”，并 查看调查研究成果评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3推广情况。 项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1、有完成医改目【C】 标任务的实施方1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措案和措施。 施。 2、查社会公益性 活动开展情况。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。 3、查看解决肿病、3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊心脑血管病、糖尿治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群病等医疗与预防1.6.1.1 众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 工作情况。 承担本县域内公立 【B】符合“C”，并 查看县区政府文医疗卫生中心的功参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，件和县区卫生行 政部门文件。 接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 能和任务。 1、查看能否提供【A】符合“B”，并 脑外、骨科、心血1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提管、神经内科等急 诊服务。 供专科(二级诊疗科目)急诊服务的能力。 2、查是否建立急2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前救服务网络及运急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。 行情况。 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农 村三级医疗卫生服务网络。 1、查卫生行政部【C】 门文件，看有无组1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡织图示。 镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有2、查有无相关工1.6.2.1 组织图示。 作制度与保障程2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 承担建立与完善以序。 1、查有无分级医乡镇卫生院、村卫【B】符合“C”，并 疗双向转诊工作1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级制度与程序。 生室为基础的农村2、查有无具体工医疗、双向转诊工作制度与程序。 作方案和措施保三级医疗卫生服务2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转障上述工作实施诊”的实施，并取得成效。 并取得成效。 网络。 【A】符合“B”，并 查有无实施案例看 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改能否体现改进成 进的成效。 效。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 1.6.3 学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 【C】 1.一级科室: (1)内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染 性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉 科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 1、现场查一级学(2)有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 科设置情况。 2.二级科室或专业组: 2、查二级学科设(1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾置情况。 内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少4个。 3、查中医科专业(2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等组设置情况。 专业科室(专业组)中至少 4 个。 4、查看病历(归 1.6.3.1 (3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。 档和运行)急会诊(4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。 及专科会诊执行学科专业设臵与诊3.中医科:内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸情况。 疗技术能力在本县科、推拿科等专业科室(专业组)中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得域内同级医院中具(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专 业组)专科会诊(抽查住院病历证实，下同)。 有优势明显。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1,2个。 1、看卫生行政部2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得门文件。 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专2、同C4 业组)专科会诊。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 (1)内科:二级专业科室中至少1个。 1、同B1 (2)外科:二级专业科室中至少1个。 2、同B2 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得 (所已经设臵临床全部二级科室或专业组的服务)专科会诊。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准， 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专 人负责。 1、查院长目标责 任 责任与年度工 作计划，查有无具【C】 1.6.4.1 体实施方案。 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制2、查是否有专人政府指令的受援的与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 负责对口支援工2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 二级医院，应将作。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 3、抽查相关人员“达标工作”任务对实施方案内容 的知晓情况。 作为院长目标责任 【B】符合“C”，并 制与医院年度工作用当年案例证实在以下二方面能有提升: 现场检查核实医计划，有实施方案，(1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症院提供的相关案的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提专人负责。(?) 例。 升。 (2)开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域 内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一 定提升。 【A】符合“B”，并 1、查相关数据与案1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 例看是否完成达标2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其工作。 它威胁生命需要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、2、查有无相关数急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进据显示救治效率步，其能力在本区域具有明显优势。 提高并有优势。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选) 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约。 1、现场查看预防 诊疗服务的模式。 【C】 2、现场查看门诊1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、是否实行分时段现场等预约形式。 2.1.1.1 预约诊疗服务。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3、查出院复诊患实施多种形式的预3.出院复诊患者实行中长期预约。 者是否实行中长约诊疗与分时段服期预约。 务，对门诊和出院复现场查看相关记录【B】符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服诊患者实行中长期率看是否均开展预务。 约诊疗服务。 预约。 【A】符合“B”，并 查看相关登记资料有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料看是否完善。 完整。 2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 1、查医院是否明确 职能部门负责统一 工作。 2、查有无工作制度【C】 和流程，是否规范。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 3、现场查看有无公2.1.2.1 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 开的医疗信息是否3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 方便获取。 有预约诊疗工作制4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 4、现场查有无管理5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 措施，变动出诊时度和规范，有可操 间是否提前公告。 5、抽查相关人员看作流程，提高患者 是否熟知。 预约就诊比例。 1、现场查看有无信【B】符合“C”，并 息化平台。 1.有信息化预约管理平台。 2、查是否明确专人 负责预约工作。 2.有专人负责预约具体工作。 3、查对中长期预约3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 号源是否有统一管 理和协调。 1、查看相关登记 与统计报表。 【A】符合“B”，并 2、查相关分析报1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 告。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3、查上述科室分3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预时段预约工作制约，要有工作制度并实施考核。 度和实施考核情 况。 2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事 晚间门诊和节假日门诊。 1、查有无改善门诊 服务的具体措施。 【C】 2、查是否有绩效考1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 评和分配政策明2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 2.1.3.1 示，抽查相关医务 人员的知晓情况。 有改善门诊服务、1、现场测评满意【B】符合“C”，并 方便患者就医的绩度。 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度2、查是否开展调的评价。 效考评和分配政研，是否根据调研2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医结果合理配设医疗策，支持医务人员疗资源。 资源。 从事晚间门诊和节1、查门诊部对上 【A】符合“B”，并 述工作定期检查假日门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分和分析评价，看有 无改进措施。 析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2、现场调查满意2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 度。 2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 【C】 1、查协议，看是否1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有有规范和流程。 流程。 2、查协议，看是否2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有有规范和流程。 流程。 1、查相关培训与2.1.4.1 督导检查的记录。 【B】符合“C”，并 2、现场抽查预约建立与挂钩合作的1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊患者情况。 转诊全部病历资料。 基层医疗机构的预3、看相关记录。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊4、查医务科是否情况进行分析评价。 约转诊服务。 进行分析评价并 指导改进。 【A】符合“B”，并 1、现场查有无信息1.信息系统支持病历资料协同传输。 系统支持。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措2、同B3 施。 二、门诊流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待， 改善患者就医体验。 1、现场看门诊布局情况，门诊楼是 否分层挂号收费，【C】 标识是否清楚，是否有导诊指示路1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层线图。 挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 2.2.1.1 2、查门诊工作制2.有门诊管理制度并落实。 度及落实情况。 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置优化门诊布局结构，3、现场查门诊便设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 民措施落实情况。 完善门诊管理制度，4、查有无缩短等4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置候时间的措施。 的相关制度与程序。 落实便民措施，减少5、查有无优先处置的相关制度与就医等待，改善患者程序。 1、查是否有措施就医体验，有急危重【B】符合“C”，并 及落实情况。 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和2、看有无减少就症患者优先处置的连贯性。 医环节的信息支2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科制度与程序。 持系统(一卡通系室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 统等)。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 3、查C5落实情况。 【A】符合“B”，并 查有无分析评价，门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 是否持续改进。 2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当 提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 1、现场查以几种方【C】 式提供出诊信息，1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 是否及时更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时2、查有无替代方案告知患者。 并及时告知患者。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 3、查有无咨询服务2.2.2.1 站及服务情况。 1、现场查看能否公开出诊信息，保主动指导患者。 【B】符合“C”，并 2、查门诊满意度障医务人员按时出1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊调查表是否有专疗环节。 人统计结果，每月诊。提供咨询服务，2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 公示并与奖惩挂3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等;考评活钩。 帮助患者有效就动能促进提高医务人员按时出诊率。 3、查绩效考评方 案看是否含有上诊。 述内容。 1、查满意度调查表【A】符合“B”，并 调查及统计分析评1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 价情况。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 2、查登记及分析评 价。 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配 合。 1、查有无实时监测2.2.3.1 【C】 措施(监控录像)。 根据门诊就诊患者1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方2、查有无医疗资源案。 调配方案(门诊病流量调配医疗资3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 人突然增多或急诊源，做好门诊和辅病人突然增多等)。 3、查有无协调机助科室之间的协调制。 配合。 1、现场查有无退【B】符合“C”，并 号，询问原因。 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2、查医技科室当日2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 报告完成率。 查是否有应诊情况【A】符合“B”，并 分析评价，是否得有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 到持续改进。 1、查有无应急预 【C】 案，内容是否全 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通面。 讯保障、后勤保障等。 2、查有无确保及 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 时启动的程序和 措施。 2.2.3.2 1、查是否有预警 系统。 有门诊突发事件预【B】符合“C”，并 2、现场抽查相关1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 工作人员能否识警机制和处理预2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报别预警信息并掌告和处理流程。 案，提高快速反应握突发事件报告 和处理流程。 能力。 1、现场模拟启动、 【A】符合“B”，并 看各相关部门响 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急应情况。 预案后，相关部门能积极响应。 2.有2、查有无分析评 应急事件分析评价，持续改进应急管理。 价，是否得到持续 改进。 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 1、查有无调配机【C】 制。 2.2.4.1 1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。 2、查有无人力资源2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 根据门诊就诊患者应急调配的制度。 流量配套医疗资1、查有无相关措 【B】符合“C”，并 施。 源。有改善门诊服 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊2、查有无措施使务、方便患者就医资源利用率最大化。 门诊资源利用率的绩效考评和分配最大化。 政策。 【A】符合“B”，并 查是否密切挂钩。 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵 急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。 1、现场查布局， 设备设施是否符2.3.1.1 【C】 合相关要求。 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》急诊科布局、设备设2、查医务科相关和《医院感染管理办法》的相关要求。 人员是否熟悉基施符合《急诊科建设2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 3、查急诊专业设与管理指南(试行)》 置情况。 【B】符合“C”，并 现场查及诊科位的要求。 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半置及与相关医技径较短，提高急诊服务效率。 科室之间的距离。 【A】符合“B”，并 查有无不断改进医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基的措施并得到落本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 实。 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构 合理。 1、查急诊科医师2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格值班表，护士排班2.3.1.2 的医师担任。 表，科主任、护士急诊科应当配备足3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构长任职资格及工合理。 作年限等。 够数量，受过专门4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急2、查医务科、护诊临床护理工作经验的护士担任。 理部是否熟悉急训练，掌握急诊医 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值诊科人员配备要学的基本理论、基班。 求。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 础知识和基本操作7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1、查急诊科医师技能，具备独立工 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 一览(含职称) 作能力的医护人2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 2、查急诊科护士3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 一览表(含职称) 员。 【A】符合“B”，并 1、同B1 1.急诊科固定(1年以上)的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2、同B2 2.急诊科固定(1年以上)的急诊护士不少于在岗的护士80%。 1、查急诊科医护【C】 人员急诊专业培1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，训情况，查考核记考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能2.3.1.3 2、查急诊科年度考核合格。 培训计划和落实急诊医务人员经过3.有年度的培训计划并组织落实。 情况。 专业培训，能够胜1、查科室对轮转【B】符合“C”，并 医师和护士质量任急诊工作，考核1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的与安全培训与教记录。 育的记录。 达到“急诊医师、护2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 2、抽查急诊科值 士技术和技能要班人员工作年限。 【A】符合“B”，并 1、同C1 求”。 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”2、查再培训记录要求。 看间隔时间及技2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过能评价是否合适。 2年，有记录。 1、现场查有无急 诊服务流程(常见2.3.1.4 【C】 急诊)。 急诊抢救工作由主1.有统一规范的急诊(含抢救)服务流程。 2、查是否明确各2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 科室各部门职责治医师以上(含主3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 分工与服务时限4.连贯不间断的急诊服务，至少做到: 要求。 治医师)主持与负(1)内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急3、查病历看急诊责，急诊服务及时、诊服务。 抢救是否由主治(2)药学、医学影像(普通放射)、临床检验等部门能提供“24医师及以上人员安全、便捷、有效，小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 负责。 4、现场查能否提提高急诊分诊能供连贯不间断服 务。 力。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯1、同C? 不间断的急诊服务。 2、同C? 2.医学影像(CT、超声等)、输血部门能提供“24小时×7天”3、同C? 连贯不间断急诊服务。 4、查医务科对急3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间诊抢救工作的监断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 督评价，持续改进4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改工作是否落实。 进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 1、同C? 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的2、同C? 急诊服务。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 1、查有无首诊负 责制，抽查医务人 员是否熟知并执 行。 【C】 2、查急诊运行及1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 归档病历看是否2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊符合规范要求。 病历，记录急诊救治的全过程。 3、查有无急诊病3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人历质控，是否将结的技能评价。 果纳入个人技能2.3.2.1 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 评价。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得4、查是否建立急落实首诊负责制，与诊转接服务机制。 到连贯抢救。 5、查是否有完善基层医疗机构建立的病情与资料交 接。 急诊、急救转接服务查急诊登记本看【B】符合“C”，并 是否标明患者来制度。 源、去向，是否有有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程 急救全过程记录进行追溯，开展质量评价。 可以追溯。 1、查有无信息网 络支持系统，能否【A】符合“B”，并 实现信息对接。 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院2、查急诊科能否内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 事先获得转诊患2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 者信息，提前做好 抢救准备。 1、查相关记录看重 大突发事件医疗抢【C】 2.3.2.2 救是否由院级领导1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 负责指挥协调。 医院管理部门对急2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 2、查有关职能部门3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 是否做到职责明诊实施管理与协调。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 确。 3、查有无紧急情况 下的各科室、各部 门协调与协作流 程。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 查医务科对急诊【A】符合“B”，并 急救工作有无监职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院督管，能否做到每 半年对急救体系内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到 评价一次，得到持落实。 续改进。 2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治 急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 【C】 1、查有无检诊、分1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级: 2、现场查看是否将(1)1 级/A 级:濒危病人。 病人分级。 (2)2 级/B 级:危重病人。 3、抽查检诊、分诊2.3.3.1 (3)3 级/C 级:急症病人。 人员经过培训，能(4)4 级/D 级:非急症病人。 否掌握分级标准。 加强急诊检诊、分3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 1、现场查急危重诊，及时救治急危重病患者与一般急【B】符合“C”，并 诊患者是否分区症患者，有效分流非1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，2、查急诊患者处急危重症患者。 有去向登记。 置情况，看有无去 向登记。 查医务科对急诊检【A】符合“B”，并 诊、分诊工作存在 问题是否提出改进职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 措施，并得到落实。 1、查有无留观患者【C】 的管理制度与流 程。 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2、查急诊留观患者2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 的留观时间。 2.3.3.2 1、查急诊留观记有急诊留观患者管【B】符合“C”，并 录看有无分级查1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与房等制度的落实。 理制度与流程，控2、抽查相关医师管理制度与程序。 是否知晓相关制制留观时间原则上2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 度。 不超过72小时。 【A】符合“B”，并 查医务科是否对职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。执行制度中存在 的问题提出改进原则应无超过72小时留观病人(抢救中毒、昏迷或用呼吸机的 措施。 病人可适度延长)。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、 脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患 者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 1、查有无急诊服务【C】 流程与规范。 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊?医技检查?2、查有无界定相关住院?手术?介入)与规范。 科室职责与配合的2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与流程。 配合的流程。 3、现场查“两区”3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重布局情况是否相对 症患者“两区”。 独立。 2.3.4.1 【B】符合“C”，并 实施急诊分区救治、1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县 医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上有与医院功能任务1、现场查“三区”分为“三区” 划分情况。 (1)红区:抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估相适应的急诊服务2、查医务科履行监和初始化稳定。 管责任情况，对存(2)黄区:密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时流程与规范，各科室在问题是否有改进间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可措施。 职责明确。 考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、查执行时间。 (3)绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 查是否实行先抢救 后付费制度与程序医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的 并查执行时间。 制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 1、查医院文件看是 否有重点病种的急【C】 诊服务流程与服务1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性时限，是否有技术脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点设施方面的保障措病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设2.3.4.2 施。 施方面提供支持。 2、查急诊服务体系对急性创伤、农药2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技中相关部门职责是中毒、急诊分娩、检查科室、药剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，否明确，能否做到 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 各司其职。 急性心肌梗死、急3、抽查相关责任部3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 性脑卒中、急性颅门人员知晓情况。 1、查是否用关键质脑损伤、高危妊娠量指标与服务时限孕产妇等重点病种【B】符合“C”，并 来管理和协调各相 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服关科室服务。 的急诊服务流程与务。 2、查是否就B?开服务时限有明文规展培训与教育。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3、抽查职能部门人定，能落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措员了解知晓情况，施。 (?) 查相关记录看是否 有改进措施。 查相关资料看来源【A】符合“B”，并 与救治效果，评价危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 优势。 1、查有无急诊抢救 与会诊相关制度【C】 (含时限规定)。 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 2、抽查相关科室病2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得历看急会诊与专科2.3.4.3 (内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专会诊情况。 业组)专科会诊(抽查住院病历证实，下同)。 3、抽查相关科室人有保证相关人员及3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 员了解知晓情况及 落实情况。 时参加急诊抢救和【B】符合“C”，并 1、同C? 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得会诊的相关制度。2、查医务科监管情(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专况，对存在问题是其他科室接到急诊业组)专科会诊。 否有改进措施。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 科会诊申请后，应【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，1、查会诊记录看会当在规定时间内进会诊记录完整，持续改进会诊质量。 诊医师资质及会诊2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得时限，会诊记录等。 行急诊会诊。 2、同C? (内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿 3、查手术室有关手科、麻醉科等二级科室或专业组)专科会诊。 术的登记。 3.有病历可证实，严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁 生命需紧急手术)手術在30分钟内到达手术室的比率?70%。 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 1、现场查仪器设【C】 备及药品配置是1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》否符合基本标准。 的基本标准。 2.3.5.1 2、查保障措施及2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 落实情况。 仪器设备及药品配1、查有无专人保养【B】符合“C”，并 维护。 置符合《急诊科建设1.急救设备有专人保养维护。 2、查急救药品是否 有专人管理。 2.急救药品有专人管理。 与管理指南(试行)》3、查医务科监管情3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 况，有无改进措施。 的基本标准。 现场查看急救设备【A】符合“B”，并 完好率，查应急调急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 配情况。 【C】 1、查操作常规是1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 否随设备存放。 2.3.5.2 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制2、查技能培训及度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 考核情况。 医护人员能够熟3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%(一年内，下3、抽查医护人员同)。 看各种抢救设备练、正确使用各种4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操的正确使用率。 作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 抢救设备，掌握各 1、同C? 【B】符合“C”，并 种抢救技能，包括2、抽查急诊主治1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 医师技能掌握情2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练心肺复苏技能。 况。 掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、3、查医务科监管呼吸机使用和创伤急救等技能。 情况，有无改进措 施。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 同C? 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制 度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价， 促进持续改进。 1、查相关实施方 案和工作记录。 【C】 2、查急诊科规章1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，制度、技术规范、并有工作记录。 操作规程。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保3、抽查急诊科员证医疗服务质量。 工对规章制度知3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 晓情况和履职情 况。 【B】符合“C”，并 2.3.6.1 1.有统计数据: 1、查急诊科相关(1)接受急诊诊疗总例数与死亡的例数; 登记，看上述统计由科主任、护士长数据。 (2)进入急诊抢救室总人数与死亡例数; 2、查急诊科每季与具备资质的质量(3)急诊分诊与急诊就诊患者例数之比; 度自我总结，看是(4)严重外伤(颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急否进行评价和改控制人员组成质量手术)手術在30分钟内到达手术室的比率; 时，是否有成效。 (5)实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数; 3、查是否每年对与安全工作小组，(6)急诊患者中收入住院例数与比例; 规章制度、技术规(7)急诊住院占全院住院比例。 范等进行修订，并并有开展工作的记 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果对修订过的内容 进行再培训、再使录有能够显示，医的记录。 用、再完善。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有院与科室能定期评培训、试用、再完善的程序。 1、查医院相关小价，持续改进效果组活动的记录，查 评价及统计数据的记录。 【A】符合“B”，并 的记录。 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，2、查急诊创伤患对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记者是否实施“严重 程度评估”，结果录。 是滞有分析。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3、查是否能利用3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，软件开展质量管体现持续改进。 理工作，有完整的 资料，体现持续改 进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方 便患者。 【C】 1、查相关制度执行情况，看有无相 关的服务流程。 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务2、查是否有部门间协调机制并有流程。 专人负责。 3、现场查是否能2.有部门间协调机制，并有专人负责。 为患者提供指导 和各种便民措施。 2.4.1.1 4、现场查有无处3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 理制度与流程，是 完善患者入院、出否告知原因和处4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告理方案。 5、现场查转科病院、转科服务管理知患者原因和处理方案。 人是否有医生或护士护送，是否有工作制度和标准，记录。 5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 1、查有无服务流改进服务流程，方【B】符合“C”，并 程培训的相关制 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程度并执行，是否有便患者。 变更后的再培训。 变更时对相关人员进行再培训。 2、查医务科对上 述工作督查总结2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进反馈情况，是否有措施。 改进措施。 【A】符合“B”，并 查改进服务流程是 否有成效。 持续改进服务流程有成效。 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救 并及时办理入院手续。 【C】 1、查有无制度与流 程。 2.4.2.1 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2、查是否规定危重 患者先行抢救。 有为急诊患者提供2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 3、抽查相关人员是 否知晓，并能落实。 3.相关人员均知晓，并能履职。 合理、便捷的入院 现场查看危重患者相关制度与流程，【B】符合“C”，并 能否及时办理入院 手续。 危重患者应先抢救制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 并及时办理入院手【A】符合“B”，并 查医务科对上述工 作督查总结反馈情续。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措况，是否有改进措 施。 施。 【C】 现场看能否分时2.4.2.2 段办理出院手续，办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手能否提供24小时为患者提供办理入服务。 续，提供24小时服务。 院、出院手续个性 现场查是否有为【B】符合“C”，并 特殊患者入出院化服务和帮助。 提供的便民措施。 有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入 院、出院提供多种服务的便民措施。 【A】符合“B”，并 医务科对上述工作 进行督查、总结反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措馈情况，是否有改 进措施。 施。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施 双向转诊制度。 1、查是否建立和实【C】 施双向转诊制度与2.4.3.1 流程。 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 2、抽查相关人员知在国家基本医疗保2.相关人员知晓其制度与流程。 晓情况。 查是否实施双向转障制度框架内，在【B】符合“C”，并 诊监管评价，是否 有改进措施。 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 职能部门组织下， 【A】符合“B”，并 1、查双向转诊例医院应建立与实施 数。 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。 双向转诊制度。 2、查转入、转出的 患者例数。 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前茅。 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者 提供连续医疗服务。 1、查转诊或转诊 流程是否明确，是【C】 否履行知情同意，1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好是否实行评估并 做好相关准备。 相关准备，选择适宜时机。 2、查经治医师是 否告知转诊或转2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理2.4.4.1 科理由，是否知情 同意。 由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲加强转诊、转科患3、查有无病情及属、授权委托人的知情同意。 资料交接制度并者的交接，及时传落实。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4、抽查相关医务递患者病历与相关人员知晓和执行4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 情况。 信息，为患者提供 【B】符合“C”，并 查医务科对上述工 连续医疗服务。 作进行督查总结反职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措馈情况，有无改进 措施。 施。 【A】符合“B”，并 查持续改进是否有 成效。 持续改进转诊转科服务有成效。 2.4.5 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 【C】 1、查有无出院患 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 者健康教育相关 制度及落实情况。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业2、查出院患者随2.4.5.1 访，预约管理相关的健康教育处方，对出院病人随访(电话或信函)要有数量要制度及落实情况。 加强出院患者健康求，并进行详细登记。 教育和随访预约管1、现场抽查患者知【B】符合“C”，并 晓和理解出院后医理，提高患者健康嘱的情况。 1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理 2、查登记本看出院知识水平和出院后和康复措施。 后随访的形式和随 访率。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 医疗、护理及康复3、查医务科对上述 工作督查总结反馈3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施的知晓度。 情况，有无改进措 施。 措施。 【A】符合“B”，并 查持续改进有无成 效。 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。 五、基本医疗保障服务管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便 患者就医。 1、查有无相关部门 或专人负责基本医【C】 疗保障工作。 2、查有无相关制度1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 和相应的保障措 施。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 3、查能否提供预约2.5.1.1 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 服务。 4、抽查相关人员看有基本医疗保障管4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 是否熟悉并执行上 述制度。 理制度和相应保障 【B】符合“C”，并 措施，严格收费服1、查是否开展“先 1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者诊疗后结算”服务。 务管理，方便患者2、查主管职能部门就医。 对上述工作督查、就医。 结果反馈情况，查2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进有无改进措施。 措施。 【A】符合“B”，并 查是否持续改进， 是否有成效。 持续改进基本医疗保障管理有成效。 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 1、现场查是否公示【C】 收费标准。 2、现场查是否公开1.公示基本医疗保障服务收费标准。 医疗保险支付项目 2.公开医疗保险支付项目和标准。 和标准。 【B】符合“C”，并 1、现场查是否提2.5.2.1 供咨询服务。 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 2、现场查看如何公开医疗价格收费介绍基本医疗保2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基障支付项目。 标准和公示基本医3、查主管职能部本医疗、基本药物和适宜技术。 门督查、总结反馈疗保障支付项目。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进情况，查有无改进 措施。 措施。 【A】符合“B”，并 查是否做到持续改 进并有成效。 持续改进基本医疗收费管理有成效。 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 1、现场查看是否【C】 提供相关信息。 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 2、抽查基本医疗 保障服务外诊疗2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者项目是否事先征2.5.3.1 得知情同意。 的知情同意。 保障各类参加基本 1、抽查知情同意制【B】符合“C”，并 医疗保障人员的权度是否落实到位。 1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。 2、主管职能部门对 益，强化参保患者上述工作督查总结2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进反馈等情况，是否 知情同意。 有改进措施。 措施。 【A】符合“B”，并 查是否持续改进并 有成效。 持续改进保障人员权益服务有成效。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 1、查有无相关制2.6.1.1 【C】 度并得到落实。 2、查能否提供不1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 患者及其近亲属、同的诊疗方案。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、3、抽查医务人员授权委托人对病看是否熟知并尊医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 重患者的合法权情、诊断、医疗措3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 益。 1、抽查病历看患施和医疗风险等具【B】符合“C”，并 者或近亲属、授权 委托人签字情况，1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理有知情选择的权是否能做到充分解并在病历中体现。 理解。 利。医院有相关制2、查督查总结反2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进馈等情况，查有无度保证医务人员履措施。 改进措施。 行告知义务。(?) 【A】符合“B”，并 查持续改进是否有 成效。 持续改进有成效。 2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行 书面知情同意手续。 【C】 1、抽查术前谈话、1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需侵袭性性操作等2.6.2.1 要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患谈话 ，看知情同 意等落实情况。 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;向患者、家属或授2、抽查相关人员不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说看熟悉和执行情权委托人说明病情况。 明内容应有记录，并取得其书面同意。 及治疗方式、特殊2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 治疗及处置，并获查职能部门对上述【B】符合“C”，并 工作督查总结反馈职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措得其同意，说明内情况，查有无改进 措施。 施。 容应有记录。 【A】符合“B”，并 查持续改进是否有 成效。 持续改进有成效。 2.6.3 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门 规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 【C】 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.6.3.1 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 开展实验性临床医3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 疗应严格遵守国家 【B】符合“C”，并 法律、法规及部门 1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。 规章，有审核管理2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，程序，并征得患者并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 书面同意。 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整 改措施与持续改进。 六、保障患者合法权益 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1、查有无相关制1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 度和具体措施。 2、查有无相关制2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 度和具体措施。 3、抽查医务人员3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不对上述制度的知 晓程度。 同宗教患者的不同习惯。 4、抽查医务人员， 看保护患者隐私4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不的情况。 2.6.4.1 得向他人泄露患者情况。 保护患者的隐私 权，尊重民族习惯1、现场看是否能尽【B】符合“C”，并 量满足患者的特殊和宗教信仰。 要求。 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2、查有无协调处理 机制。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3、查有无主管部门 监督检查此项工3.有主管职能部门监督检查。 作。 【A】符合“B”，并 查是否有整改措施 并持续改进。 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人 员能够知晓并遵循。 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面2.6.5.1 1、查培训情况。 培训。 2、现场查医患沟医院针对医务人员通情况，了解医务2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 人员沟通技巧。 开展维护患者合法3、查书面知情同3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或意制度执行情况。 权益、医患沟通等 输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意培训，相关医务人 手续。 员能够知晓并遵 抽查相关医务人员循。 【B】符合“C”，并 看知晓及执行情 况。 相关医务人员能够知晓并遵循。 查主管职能部门检【A】符合“B”，并 查上述工作的记 录。 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 七、投诉管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或 指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 1、现场查有无院领 导接待室，有无院 长接待日制度、意 见箱、投诉电话等。 2、现场查看是否设【C】 立专门科室、专人1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉接待投诉并有登记电话等。 记录。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3、查每半年是否对3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相员工进行医疗纠纷2.7.1.1 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 案例分析培训和考4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 试，是否有奖罚措贯彻落实《医院投诉5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 施。 管理办法(试行)》，4、查是否有相关制 度和明确的流程。 实行“首诉负责5、查有无投诉处理 时限并得到严格执制”，设立或指定专行。 门部门统一接受、处1、现场查是否实行 “首诉负责制”。 理患者和医务人员【B】符合“C”，并 2、现场查有无投诉1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有接待室，设施是否投诉，及时处理并答完善的投诉协调处置机制。 完善。 2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。 复投诉人。(?) 3、查职能部门是否3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进对上述度作进行督措施。 查总结和反馈，是 否有改进措施。 1、查是否每季召开【A】符合“B”，并 一次专题讨论会，1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任各科科主任是否均均应参加通报会。 参加(看签到本) 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2、查职能部门的评 价记录。 1、查有无界定、处 理制度与操作流【C】 程。 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗2、查有无法律顾问纠纷。 及律师提供法律支2.7.1.2 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 3、抽查相关人员看妥善处理医疗纠 是否熟悉流程及履 职情况。 纷。 【B】符合“C”，并 1、查以哪些形式开1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 展案例教育。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进2、查职能部门对上措施。 述工作进行督查总 结反馈的情况，查 有无改进措施。 1、查是否建立发言【A】符合“B”，并 人制度。 1.建立发言人制度。 2、查持续改进是否2.持续改进有成效。 有成效。 2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投 诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 1、现场查投诉的形 【C】 式是几种，是否方 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待便快捷。 2.7.2.1 时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 2、查是否有完整的 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 投诉登记。 公布投诉管理部3.规范投诉处理程序。 3、查有无规范的投门、地点、接待时诉处理程序。 间、联系方式以及【B】符合“C”，并 查投诉管理档案。 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 投诉电话，建立健 查投诉资料归类整全投诉档案。 【A】符合“B”，并 理情况，看是否提定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相供改进意见给相关关管理部门和科室。 部门及科室。 2.7.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 1、现场看是否建立 【C】 投诉渠道。 1.建立患者及员工投诉渠道。 2、同2、7、2、1、 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 C? 2.7.3.1 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 3、查是否根据投诉根据患者和员工的改进服务质量。 查是否将投诉与相投诉，持续改进医【B】符合“C”，并 关工作评价相结将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 合。 疗服务。 【A】符合“B”，并 查是否通过投诉管 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意理提高患者满意 率。 度。 2.7.4 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 【C】 专门培训查相关资对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料(每2.7.4.1 料。 年至少一次)。 对员工进行纠纷防【B】符合“C”，并 查是否开展案例教范及处理的专门培开展典型案例教育。 育。 【A】符合“B”，并 查培训政策是否有训，有记录。 有培训效果评价。 评价。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 1、现场查有无咨 询服务台及专人 服务，看是否熟知 各服务流程。 2、现场查看医院【C】 有无就诊指南或 建筑平面图及服1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 务标识。 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服3、查有无说明患务标识。 者权利的图文资 料。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 4、现场查有无便4.有便民设施(如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、民设施及完好情电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和况。 5、现场查看有无帮助的服务)。 2.8.1.1 救护车通道和患5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。 者停放车辆的区为患者提供就诊接6.如有电梯应有服务管理人员。 域。 7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 6、现场查电梯间待、引导、咨询服有无管理人员。 7、现场抽查医院务。 工作人员是否佩 戴标识，是否规 范。 【B】符合“C”，并 1、现场查卫生间及 专用卫生设施。 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的2、现场抽查“首问卫生设施。 负责制”落实情况。 2.实行“首问负责制”。 3、查有无措施及警 示标识。 3.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”，并 查职能部门对上述1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措工作督检总结情况 及改进措施落实情施。 况。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 1、现场查看路径标【C】 识(特别是急诊相2.8.2.1 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 关科室标识)。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 2、查有无指定部门急诊与门诊候诊3.有指定部门监管。 监管。 区、医技部门、住【B】符合“C”，并 同C? 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 院病区等均有明 【A】符合“B”，并 显、易懂的标识。 同C? 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 1、现场查是否符合【C】 流程和院感管理需1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 要。 2、现场查门诊工作2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区是否满足就诊需区。 要，是否设立等候3.有候诊排队提示系统。 休息区。 3、现场查有无提示4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 系统。 2.8.3.1 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 4、现场是住院病房6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动环境条件和设施情就诊、住院的环境 况。 病床。 5、查有无安全管清洁、舒适、安全。 7.有安全管理、保洁管理措施。 理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 现场查是否有巡对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良查、维护措施，是 否落实到位。 好状态。 【A】符合“B”，并 现场查是否达到建 设标准。 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 八、就诊环境管理 评 审 标 准 评 价 要 点 评审方法 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【C】 现场查看诊疗环 境看是否有保护有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保 隐私的措施。 护隐私的措施。 【B】符合“C”，并 1、现场查看有无间2.8.4.1 隔设施。 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 2、现场查看知情告有保护患者的隐私知场所。 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3、查职能部门对上设施和管理措施。 述工作进行督查、3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进总结、反馈等情况， 是否有改进措施。 措施。 【A】符合“B”，并 查持续改进是否有 成效。 持续改进有成效。 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系 统全面禁烟的决定》。 【C】 1、查有无计划和 具体措施。 1.有执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起2、查有无宣传教 育计划并组织实全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2.8.5.1 施。 3、现场查看有无2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 执行《无烟医疗机禁烟的醒目标志。 4、现场抽查有吸3.有禁止吸烟的醒目标识。 构标准(试行)》烟史的患者，看健 康教育情况。 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 及《关于 2011年起 全国医疗卫生系统【B】符合“C”，并 现场查看咨询服务 的形式。 全面禁烟的决定》。 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”，并 查看能否达到无烟 医院标准。 达到无烟医院标准。 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成 效。 【C】 1、查医院有无创“平 安医院”的具体措施。 1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2.8.6.1 2、查是否开展创建工 作的培训和教育。 2.开展相关的培训与教育。 落实创建“平安医 【B】符合“C”，并 院”有措施，构建和谐抽查医院领导及医务、 保卫等科领导对创建医患关系、优化医疗执相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率?90%。 主要内容的知晓情况。 业环境有成效。 【A】符合“B”，并 查文件及奖牌。 获得省级创建“平安医院”先进单位。