成大医院病历及检验报告复本申请单【精品推荐-doc】

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成大医院病历及检验报告复本申请单【精品推荐-doc】重要文件妥善保管成大醫院病歷及檢驗報告複本申請單年月日身分證病人性年病歷字號姓名別齡號碼聯絡電話地址代理申請身分證性年與病人人姓名字號別齡關係聯絡電話地址取件方式 ?自取 ?郵寄,地址: 驗證人簽章申請目的 ? 1.轉診 ?2.出國 ?3.參考 ?4.保險 ?5.兵役 ?6.移民 ? 7.訴訟 ?8.補助 ?9.其他本人同意於領取或收到病歷複本後繳交病歷複製費用, 同意人簽名, 並不得事後拒絕已複製之病歷及拒繳費用,如未依上述規定繳納費用,則同意貴院將該筆費用納入病患之欠款金額。繳驗證件:病患及代理申請人之正本身分證和病患委託同意書。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 病歷複製繳費單病歷號姓名申請項目病歷或報告日期數量金額批價簽章基本費:D008035,200元: 郵寄費:D010015,100元: 病歷光碟:D008047,200元: 一、病情摘要:醫師親寫::D008038,1000 元/份: 二、科出院病歷摘要複製原病歷D008029:5元/頁: 三、其他病歷紀錄D008029:5元/頁:: ?門診紀錄:科別 ?急診紀錄 ?住院紀錄:?含?不含護理紀錄四、檢查報告單:D008029:5元/頁: 1.?驗血報告 2.?驗尿報告 3.?病理組織或切片報告 4.?X光報告 5.?核磁共振 6.?電腦斷層 7.?超音波 8.?骨掃描 9.?肺功能 10.?心電圖 11.?神經肌電圖 12.?胃鏡報告 13.?其他

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