医疗质量与安全管理改进方案

医疗质量与安全管理改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 关于下发《XX县医院医疗质量与安全管理 和持续性改进实施方案》的通知 各科室: 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为正确有效实施 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制订《郓城诚信医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，请各科室认真学习，并遵照执行。 附件:1、《医疗质量与安全管理和持续性改进实施方案》 2、《科室质量检查评分标准》 医疗质量与安全管理 委员会 1 附件1 XX县医院 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效的实施标准化医疗质量与安全管理结合我院实际，特制定本方案。 一 指导思想 (一)实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者到医院，包括门诊医疗、病房医疗和部分医院医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)以规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)强化医疗核心制度及监督措施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度的引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小 2 组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一) 医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会有院领导和专家组成，院长任 主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务部、 质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全职能部 门，其职责分述如下: 1、 医疗质量与安全管理委员会职责 (1) 全面负责全院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。 (2) 负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度 工作计划。 (3) 审议医务部制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对 全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价， 并提出改进意见。 (4) 对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性意见 和改进要求。 (5) 制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新 技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方 法的准入 (6) 讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事 件的性质、存在问题，提出院内处理意见(涉及的责任科室 或责任人应回避)及整改意见。 (7) 提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求并检 查落实情况。 3 (8) 质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。 2、 医务部质量控制办公室职责 (1) 医务部质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全 管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2) 收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室 质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3) 抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医 疗质量与安全管理委员会汇报。 (4) 收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、 确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 (5) 每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂 钩。 (二) 科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下: 1、 各科室医疗质量与安全管理小组有科主任或副主任、护士长和 其他相关人员3-5人组成。 2、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。 3、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、 收集本科室有关问题，并提出整改措施。将医疗质量与安全问 题反馈给相关职能科室部门。 (三) 医务人员自我管理 4 医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治 疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行， 很难对医疗服务进行检查，及合格后校对，因此环节质量直接 影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合 格可能产生严重后果，难以纠正，可见，环节质量与安全管理 管理十分重要。 1、 职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职 责，必须严格自觉履，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自 觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、 抓好科室质量与安全管理:科室质量与安全管理是环节管理的 中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问 题。科主任、护士长是科室质量与安全管理管理负责人，要狠 抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节(危重疑难病人管理、 围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展 的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、介 入手术室、麻醉科、重症监病房、内镜室、血液净化室、产房、 新生儿病房、供应室)质量与安全管理。 3、 抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1) 抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、 分科收治等制度的贯彻落实。 (2) 抓好查对工作。 (3) 做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 5 (4) 抓好临床输血管理，确保输血安全。 (5) 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救 药品等情况随时抽查。 (6) 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及 报告书写，经常随时抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗 情况。 (7) 做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级 医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修 改、返回。 (8) 做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录， 另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通， 确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能够相互协作， 确保工作正常运转。 (9) 实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 (10) 持证上岗，严格职业准入。 (11) 抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治 疗质量。 (12) 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环 节，如发现划价、发药错误、处方差错，只能有医务人员核 对后纠正，严禁病人跑路。 (13) 病人出院结账时，账目核对有科室内部核对，禁止病人参 与和对工作，杜绝病人往返跑路。 三 终末医疗质量与安全管理: 6 质量指标管理:作为重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 (一)临床医疗 1 病床使用率?93% 2 病床周转次数?35次/年 3 平均住院人?10天 4 入院病人三日确诊率?90% 5 择期手术患者术前平均住院日?3天 6 入出院诊断符合率?95% 7 手术前后诊断符合率?95% 8 临床主要诊断、病理诊断符合率?90% 9 急危重症抢救成功率?85% 10 疑难病症好转率?90% 11 清洁手术切口甲级愈合率?97%、眼科I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时?类切口(手术时间?2小时)手术，预防性抗菌药使用比例?30% 12接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 13接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%: 14 甲级病例率?95%、无丙级病例: 15 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事 7 故。 16 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 17 院内急会诊到位时间?10分钟。 18 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 19 麻醉死亡率?0.02%，麻醉复苏室监护和处理记录真实,准确,完整,病历记录完整率100% 20 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100% 21 法定传染病报告率100% 22 完成政府指定性任务比例100% 21 手术安全核查率100% 23 涉及双侧,多重结构的手术者手术标记执行率100% 24 界定的术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 25 输血适应证合格率?90%，受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%:输血治疗病程记录100%符合规范要求: 26 医务人员手卫生依从性?75%,洗手方法正确率?95% 27 抗菌药物供应目录中三代级四代头孢菌素(含处方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青素烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服型和注射剂型不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个种(一品两规)。 28 抗菌药物供应目录调整周期不短于一年。 29 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 8 30 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 30 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。 32 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 33 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制住术前30分钟到2个小时。 34 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 35 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 36 落实培训及考核计划,在岗人员参加“三基”培训覆盖率?95%: 在岗人员参加“三基”考核合格率?95% 37每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准:上级医师对诊疗方案核准率100% 38主动向患者告知出院记录中主要内容，出院小结100%规范: 39有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件:手术医师知晓率100% 40有定期手术医师能力评价与再授权的机制:手术医师知晓率100% 41各种知情同意书签署规范,内容完整,合格率100% 42手术离体组织送检率100% 43病案首页诊断填写完整,主要诊断的正确率达到100% 44患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达?90% (二)急诊 1 急救药品完好率100% 9 2 急救类,生命支持类装备(器械、仪器)完好率100% 3. 急诊留观时间?48小时。 (三)门诊 1 处方合格率?95% 2 门诊病历书写格式合格率?90% 3 门诊与出院诊断符合率?90% 4 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的 本院医师比例?60% 5 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间?10分钟。 6 城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20% 7 本地患者复诊预约率达到50% 8 口腔科复诊预约率达到60% 9 不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上。 10 术后病人复查复诊预约率达到60% 11 “先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10% (四)护理 1 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护 理、心肺复苏等护理技术操作合格率?95%;基础护理合格率?95% 2 危重患者(特护、一级护理)护理合格率?90% 3 病人对护理工作和服务态度满意度?95% 4 健康教育覆盖率100% 5 护理表格书写合格率?95% 6 一人一针一管执行率100% 10 7 医疗器械吸毒灭菌合格率100% 8 每百张床年护理严重差错发生次数?0.5% 9 无护理并发症(烫伤、褥创、坠床)(难免褥创例外)。 10 无护理事故发生.次数为零。 11 新护士上岗前培训率100%;主管护师以上继教覆盖率? 80% 12 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每三年 一次，参与率?95%，护理人员理论考试(分科别)每年一次，参与 率?95% 13 病房床位与病房护士比例1:0.4 14 优质护理服务覆盖80%以上病房。 15 临床一线护士占全院护士比例不低于95% 16 病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 (五)医院感染 1 医院感染率?5% 2 医院感染现患率?10% 3 医院感染现患率调查实查率?96% 4 医院感染漏报率?5% 5 清洁手术切口感染率?0.5% 6 医疗器械吸毒灭菌合格率100% 7 一次性注射器、输液(血)器用后毁型率达100% 8 消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率100% 9 感染控制制度与手卫生的执行率100% 11 (六)医技 共性质量目标(包括其他辅助科室): 1 医技科室检查报告科学性和准确率?95% 2 检查报告误诊率?3% 3 检验结果的报告时限符合率?95%: 检验报告格式、统一 合格率?95%:标本采集,运送规范,标本合格率?95% 4 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检测结果时间?40小时。 5 检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间?30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间?6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间?4天. 6 B超、内镜查完即发报告。 7 放射科平片出报告:急诊?30分钟;平诊?2小时。 8 万元以上医疗设备、仪器完好率?95% 9 万元以上医疗设备、仪器使用时间?50小时/周。 10 仪器设备规范操作合格率?100% 放射科: 1 X光摄片甲片率?90% 2 废片率?0.5% 3 X片诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)?95% 4 大型X光机检查阳性率?50% 5 MRI检查阳性率?60% 6 CT检查阳性率?60% 12 7 患者、医师与护理人员对放射科服务满意度?90% 8、医学影像疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员: 9、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率?90% 检验科: 1 所有POCT项目均应开展室内质控,并参加室间质评POCT项目比对达95%: 2 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2) 3 细菌学室间质评全年鉴定正确率?95% 4 尿沉渣异常复检率100% 5 报告单审核率达100% 6 室间质评全年平均成绩优异 7 患者、医师与护理人员对经检验科服务满意度?90% 8 血液的出入库记录完整率为100%:供、受血者血型复查率为100%:血液有效期内使用率为100%: 病理科: 1 术中冰冻病理自送检到出具结果时间?30分钟。 2、术中快速病理诊断准确率应?95% 3、常规切片的优良率应?98% 4、病理报告单签字与授权文件符合率100% 5、常规诊断报告准确率?95--97% 6、病理诊断报告在5个工作日内发出?95% 7、有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序:有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序: 13 药剂科: 1 处方复核率?95% 2 调配处方出门差错率0.01% 3 中药处方饮片误差??5% 4 无假冒伪劣药品。 5 药品供应满足率?95% 6 药品收入占总收入比例?43% 7 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例?42% 8 出院病人人均医疗费用中药费所占比例?43% 9 每100张处方使用抗菌药物的比例?15% 10 患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度?90% 11 执行麻醉药品,精神药品,放射性药品,医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域,标识和贮存方法相关规定,符合率100% 12对包装相似,听似,看似药品,一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%: 13不合理处方?1%: 处方药品通用名使用率达95%: 14列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率?5% 15定期评估药品储备情况,85%以上药品库存周转率少于10,15日,定期评估,有分析报告和提出改进措施: 16定期对药库,调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8% 17库房发出药品质量合格率100% 14 五、科室质量考核标准 具体考核评分标准见附件 六、考核办法和奖惩制度 (一)医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终末质量考核做出分数评定。 (二)每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 (三)科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 (四)重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 七、医疗质量与安全管理与持续改进 (一)临床医疗质量与安全管理与持续改进 1、核心制度管理: 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项管理制度的贯彻，真实做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 15 2病历质量管理: (1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(2010年版)》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。 (2)医疗文书书写及时、准确、完整、规范、客观。 (3)建立、健全病历全过程病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 (4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均应纳入医疗服务质量管理考核，与每月奖金挂钩。 3、住院诊断治疗管理: (1)住院患者均有适宜的诊疗计划。 (2)持续提高诊断、治疗质量，包括:诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 (3)外科系统还应: A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是:术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 C、围手术期管理措施到位。术前:诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误;术中:意外处理措施果断、合理，术中改变术 16 式等及时告知家属或代理人等; 术后:术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4医疗技术管理: 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 (1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善的医疗技术损害处置预。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当终止该技术。 按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 (3)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 (4)建立新开展的档案，以备查。 (5)进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 (6)不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技 17 术。 (二) 急诊质量与安全管理与持续改进: 1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”、急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责制、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医务人员能够熟练、正确使用。 6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。 7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 8、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病例书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。 (三)门诊质量与安全管理与持续改进: 1、依据工作量需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 2、临床专业门诊有副主任医师以上人员把关。 18 3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。 4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度?90% (四)病理质量与安全管理与持续改进: 1、病理工作能够满足临床工作需要。 2、严格执行各项病理管理制度。 3、建立严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 5、病理切片、蜡块保存符合规定。 6、室内质控: (1)严格执行病理上级医师复制片、科内疑难病理读片制和会诊制。 (2)每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 (3)病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 (4)定期检查实验试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。 7、室间质控:参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。 8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 (五)医学影像质量与安全管理与持续改进: 1、专业设置及设备、设施满足临床需要，能够提供24小时急诊检查服务。 19 2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如:常规X线与手术病理诊断对照分析。 3、医学影像资料质量符合临床工作需要。 4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 5、环境防护与个人防护达到标准。 6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。 7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。 8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。 9、严格执行设备专人专责与维修保养制度。 10、积极参加省级室间质评评价活动，力争取得名次。 11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 (六)检验质量与安全管理与持续改进: 1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。 2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的， 20 不得向临床出具检验报告。 6、室内质控:开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有控制记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。 7、室间质控:积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。 8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 9、试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照)，无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。 10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单由专人审核。 11、不断加强对放射试剂、易燃易爆和剧毒物(药)品、污物、废弃标本的管理。 12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。 13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检验不合格的设备与试剂。 14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门的服务满意度。 (七)输血质量与安全管理与持续改进: 1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。 2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需求。 21 3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提供高成分输血使用率及红细胞使用率。 4、建立质量检测、考核和信息反馈制度。 5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 7、掌握输血适应证，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 9、定期检查血液入库专用登记薄记录、核对、检查双签名是否符合要求。 10、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血2000毫升以上须按规定会诊)及输血前报告制度。 11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。 12、输血用器材必须符合国家规定，有三证(产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证)。 13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 (八)药事质量与安全管理与持续改进: 1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。 2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量 22 管理规范、考核办法并持续改进。 3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。 5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床用药遴选、处方审核，参与查房、会诊等。 6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性检测，特别是对用药失误、滥用药物的检测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床用检测，协助临床做好细菌耐药检测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专登记)。 8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证(生产许可证、生产合格证、营业执照);药品必须有批准文号、注册商标、有效期。 9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。 10定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。 11、定期检查分析临床用药及合理用药的情况。 23 12、努力提高患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度。 (九)其他辅助科室质量与安全域持续改进: 1、B超、心电图、内窥镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 八、质量与安全管理与持续改进控制办法 (一)医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协调机制健全。 (二)院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。 检查的情况由医务部在院办公会上反馈，并提出改进意见。 (三)医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价反馈等措施，持续该进医疗质量。 (四)科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制定医疗质量服务目标管理，定期自查措施落实情况。 (五)医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与效绩挂钩。 (六)及时反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。 (七)结合卫生部“二级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。 24