四川省护士执业注册申请审核
表
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填报日期: 年 月 日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划 四川省 市(州) 县(市、区) 邮政编码 单位电话
2、申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 身份证号
护士执业证
书
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发证机关 编号
专业技术资格证书
发证机关 编号 主要工作经历:
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见: 县(市、区)卫生局意见:
合格? 不合格? 合格? 不合格?
单位法人签字(盖章) 签字(盖章)
市、州卫生局意见: 省卫生厅意见:
合格? 不合格? 合格? 不合格?
签字(盖章) 签字(盖章)
1
中华人民共和国卫生部制
2
填 表 说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构
填写，第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历，填写
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
10、四川省护士执业注册申请审核表。
提交材料:
申请人二代身份证、学历证书、成绩证明,成绩单,或《专业技术资格证书》、注册单位《医疗机构执业
许可
商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可商标使用许可
证》复印件各一份、同底色小二寸照片4张、《护士执业注册临床实习证明》原件,盖院章有效,。
3
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历
毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
3(是否首次注册
4
是? 否?
4(如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日 工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写)
5
准予注册? 护士执业证书编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
6
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性别 出生日期
近 工作单位
照 出 生 地 民族
即往病史 体检单位骑缝章 家 族 史
医师签字: 甲 状 腺 脊柱
外 淋 巴 四肢
肛 门 关节
泌尿生殖器 科
其 他
医师签字: 血 压
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
腹 部 器 官
其 他
胸部X线透视 医师签字: 心 电 图 医师签字:
乙肝表面抗原 转 氨 酶 化验员签字:
7
医师签字: 右 右 矫 正 其 它 视 眼 视 力 眼 疾 力 左 左
右 听 耳 耳 五 力 疾 左
官 鼻及鼻窦 科 疾 病
咽 喉
其 它
(以下部分请在符合的项目上用“?”表示:)
结果: 1(健康或良好 2(一般或较弱 3(有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“?”表示:) 主 1(心血管病 6(结核病
2(脑血管病 7(糖尿病
检 3(慢性呼吸系统病 8(神经或精神疾病
4(慢性消化系统病 9(其它慢性病(具体): 结 5(慢性肾炎 体检医院盖章
果
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
关
意 注册机关盖章 见
填报日期: 年 月 日 注: 1(表中内容请体检单位如实工整填写， 不得涂改，不得弄虚作假。
2(体检后此表交注册机关。
3(X线、心电图、肝功
报告
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单请贴在背面。
8
护士执业注册临床实习证明
今有_____________________学校护理专业_________年级___________班学生__________在医院完成______月临床实习。实习临床专科如下:
特此证明。
临床实习专科 实习时间 证明人
内科
外科
妇科
儿科
其他:
实习单位考核意见:
医院,签名盖章,
二O 年 月 日 备注:须在教学综合医院完成8个月以上护理临床实习
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医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名: 性别: 年龄: 护士级别,护士、护师,:
护士专业技术资格证书编号:
护士执业证书编号:
身份证号码:
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
法定代表人,负责人,签字:
单位公章:
年 月 日
10
浙公网安备 33021202002483