压疮分期：
压疮的观察描述
护理
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压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
压疮的观察
?期:皮肤完整，出现局限红斑区，且以手指下压，颜色不会变白。临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变硬或软，与周围的组织相比，冰凉或发热。
?期:皮肤损伤在表皮后真皮，呈现为一个浅的溃疡，创伤部位为粉红色，或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水疱、浅的火山口状伤口等。
?期:失去全层皮肤组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、深洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。这一期压疮的深度随解剖部位的不同而变化，鼻、耳、枕骨部和踝部没有皮下组织，此期溃疡可能是表浅的;相比之下，脂肪明显过多的区域(例如骶尾部)此期压疮可能就非常深。
?期:失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构(例如:筋膜、肌腱或关节囊)，可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞、瘘管、渗出液。
不可分期阶段:失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。
可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
测量
方法
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伤口的二维测量:用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，
2横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例:伤口的面积为3×5cm。(图12,图13,图14)
伤口的三维测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米
3尺上测量。例:伤口的体积为1×0.5×5cm。(图15，图16)
伤口容量的测量:是较准确的方法，用以测量最深广的伤口。先用无菌薄膜把伤口粘紧，用注射器把生理盐水经透明薄膜注入伤口，记录注入的生理盐水量，就是伤口的容积。此项测量临床意义不大，故工作中较少操作。
测量伤口的潜行深度:潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。记录时以钟表的时针方向(时刻)来描述(头部为12点)例:6-7点间潜行3cm深。
压疮病人全身性的治疗
?治疗影响伤口愈合的全身性因素
血管机能不全、营养状况不佳、新陈代谢的疾病、免疫力的降低、类固醇药物的使用、神经系统障碍、精神状况不佳、血液凝固系统失调等很多因素影响伤口的愈合，目前医学界 也正在深入研究此课题，但可以确定的是伤口的处理原则应是以病人整体身心为主，不仅治标本才能达到伤口愈合的目的。
? 全身性的支持治疗
摄入充足的蛋白质、热量及水，防止负氮平衡和脱水，是最基本的治疗。根据病人的具体情况给予营养支持、适当应用抗生素，并对其他疾病进行治疗。
? 心理护理
在疾病的治疗、康复护理期根据患者的心理状态，随时给予评估，并进行耐心细致的心理疏导。应针对病人心理特点，经常与患者交谈，沟通情感，使病人保持最佳的心态,并进行耐心细致的心理疏导。应针对病人心理特点，经常与患者交谈，沟通情感，使病人保持最佳的心态，并告知病人治疗、护理、愈合及并发症等相关内容，让病人树立信心，积极配合治疗，使疾病尽早得到康复。
1.1. 3b压疮病人局部伤口的治疗
? 解除局部压迫
减压是治疗压疮的关键。如不能解除压疮区域所受的压迫，任何治疗的效果都不会很好。在实际工作中，治疗的难点主要是如何做到既保证已有压疮的部位不再受压，又可预防其他部位出现新的压疮(尤其是多个部位存在压疮时)。具体做法参见压疮预防中的减压
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
。
? 评估伤口
定期对伤口进行系统的观察、测量、记录和分析，可以及时了解伤口的现状，为进一步的治疗提供依据。
总的说来，压疮的系统评估应满足下述几方面的要求:
—所有病例应采用同一评估模式进行评估。
—所有病例应采用同一评估标准。
—评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉。
—其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解。
1.2. 3c不同级别压疮的治疗方法
? 压疮的治疗原则
—鉴定引起压疮的原因。
—排除|减少引起压疮的危险因素。
—根据整体病情|预后确定临床目标。
? ?期压疮的治疗方法:清洁伤口、选择敷料。
敷料选择:薄的水胶体敷料(如透明贴)、减压敷料(如减压贴)、透明敷料(如3M贴膜等)。
清洁伤口一般应用生理盐水，因其不会使健康组织受损，而一些常用的消毒剂如聚维酮碘、次氯酸钠、过氧化氢等对健康组织是非选择性和细胞毒性的，应慎用。
应用敷料的目的:是减少局部皮肤摩擦、防水、保护皮肤、止痛。
注意事项:
—贴敷料时应摘掉手套，以免手套与敷料粘贴。
? ?、?、?期压疮的治疗方法:清洁伤口、清创、选择敷料。
清创的目的是除去异物、结痂及坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。清创方法的选择应根据病人的条件、治疗目的和伤口中坏死组织的类型和坏死量而定，包括自溶性清创、机械性清创(外科手术、冲洗法)、化学性清创等方法。
—自溶性清创:应用敷料为伤口提供湿润的环境，促进坏死组织的溶解、破坏从而达到清创的目的(伤口渗液含有嗜中性白血球和吞噬细胞，可分泌溶解酶，分解坏死组织)。
敷料选择:水胶体敷料(如透明贴、溃疡贴、溃疡粉、溃疡糊)、水凝胶(如清创胶)、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料(如渗液吸收贴)。注意应在72—96小时内进行观察进展情况。
适应范围:外科清创做不到的细小伤口、粘附的坏死组织很薄、有出血倾向。
禁忌:大量坏死组织、感染的进展期、严重免疫系统问题。
注意事项:细心观察，认真评估，及时修订。
—外科清创:
用物:手术刀|剪刀。
优点:高效率、高选择。
缺点:费用高、出血多、危险、人员限制。
禁忌:有出血倾向、服用抗凝血药物、组织灌注不足、免疫系统有问题、预后差。
—冲洗法:
.用一定的压力冲洗伤口，将伤口上的异物、炎性过程所产生的代谢物清除，以达到清创的目的。
冲洗液:生理盐水、蒸馏水、双氧水。
用物:一次性30ml注射器、静脉针管。
距离:1英寸(2.5cm)。
方法:以伤口正中点为中心，顺时钟方向环形向外周冲洗。
表12 各期压疮伤口的一般处理方法
分期 坏死组织,腐肉 感染(黄色,黑色周围肉芽生长(红上皮形成(粉(黑色,黄色) 皮肤红肿) 色) 红色)
?期 敷料
透明敷料 ?期 清创 抗生素 敷料
水胶体敷料 ?期 敷料 (全身、一般不主张渗液少:
泡沫类敷料 ?期 水凝胶敷料 局部) 水胶体敷料
水胶体敷料 冲洗 水凝胶敷料 藻酸盐类敷料 (生理盐水,双氧渗液多:
泡沫类敷料 水) 藻酸盐类敷料
敷料 泡沫类敷料
银离子敷料 水胶体敷料
水凝胶敷料
藻酸盐类敷料
(慎用其他密闭性敷
料)
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