[其他资格考试]教师资格证体检表
长春市教师资格认定体检专用表
第 号
姓 性 出 生 民职一寸 名 别 年 月 族 业 正面 单免冠 现住所 位 彩色
照片 既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身 高 厘米 公斤 胸 围 厘米 重 外
淋 巴 皮 肤
脊 柱 四 肢
泌 尿 甲状腺 生殖器
其 他
科 医 生 签字: 意 见
血 压 毫米汞柱 脉 搏 每分钟 内
心脏血肺 呼 管系统 吸 道
精神及腹 腔 神 经 脏 器
其 他
医 生 科 签字: 意 见
胸部透视 心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
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右 右 右 视矫正 眼 眼 色觉 五 力 视力 疾 左 左 左 右 公尺 听耳 耳疾 力 左 公尺 嗅鼻官 鼻 觉 疾 口 咽喉 其他 吃 医生 科 签字: 意见
B超 医生签字:
丙氨酸氨
化 基转移酶 医生签字:
(ALT)
验 血常规 医生签字:
检
尿常规 医生签字:
查
主检医师结论 体检医疗单位意见
(盖章)
签名: 年 月 日
年 月 日
复审结论
签名:
年 月 日
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