教师资格证申请体检表
体检医院: 联系电话: 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现住所 联系电话 相 片 既往病史(本 人如实填写)
右 右 右 裸眼视矫正 矫正
力 视力 度数 医师 左 左 左
意见 辨色力 眼病
听力 左耳 米 右耳 米 五
鼻及鼻鼻 嗅觉 官 窦
咽面部 签名: 喉 科
口腔唇 齿 腭
医师
意见
其它
体身高 cm kg 重 脊 淋巴 柱 外
关 四肢 节
颈 皮肤 部
科 其它 签名:
(粘贴检查单处)
营养状况 医师意见
血压
内 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 科
神经及精神
签名: 其他
心 电 图 签名:
血常规 签名: 实
验
室 尿常规 签名: 检
查 表抗,转氨酶 签名:
胸部透视 签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院 体检医院公章 意 见
年 月 日
注:此表A4纸张正反两面打印。
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