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神经外科?病区胃管置入术知情同意书 床姓性年住院 号 名 别 龄 号 病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 ，需要进行胃管置入术。 胃管置入术目的:
?洗胃:以清除胃内毒物，减少毒物吸收。
?鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
?胃肠减压:利用吸引的原理，帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出，从而降低胃肠道内的压力及张力。
胃管置入术可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、鼻腔出血
2、恶心、呕吐，甚至造成误吸或窒息
3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停
4、各种原因导致的插管失败、咽喉部粘膜损伤
5、可导致胃出血或胃穿孔
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防
措施
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;我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。
医务人员签名 签名日期 年 月 日
神经外科?病区导尿术知情同意书
床姓性年住院 号 名 别 龄 号 病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 ，需要进行导尿术。 导尿术目的
?腹部手术前:排空膀胱，避免手术中误伤。
?尿失禁或会阴部损伤:保持局部干燥，感觉舒适。
?抢救休克和危重患者时:准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况。 ?泌尿系统疾病术后:促使膀胱功能恢复及切口愈合。
?做尿细菌培养，测量膀胱容量。
?为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦。
?充盈膀胱，为检查做准备
导尿术可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管和留置尿管过程中，可能出现以下风险和并发症。 1、泌尿系感染
2、尿道机械性损伤
3、拔管受阻
4、术后尿道狭窄
5、膀胱结石
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施;我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。
医务人员签名 签名日期 年 月 日
神经外科?病区吸痰术知情同意书 床 姓性年住院 号 名 别 龄 号 病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有 ，需要进行吸痰。 吸痰目的
1、清除呼吸道分泌物、呕吐物
2、解除阻塞，保持呼吸道通畅
3、预防并发症
吸痰可能出现的风险和并发症
我理解在吸痰过程中，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾病、呼吸系统疾病、身体虚弱者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。 1、剧烈咳嗽，呛咳，憋气
2、短暂的缺氧，发绀
3、气道黏膜的损伤
4、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施;我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险 ，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，我并未得到操作百分之百成功的许诺。如拒绝实施，可造成病情加重，甚至导致生命危险。 患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医务人员陈述
我已经告知患者将要进行的操作可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此项操作的相关问题。
医务人员签名 签名日期 年 月 日
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