山西医科大学教案

山西医科大学 教  案 （理论教学用） 单位 ： 晋中一院 教研室 ： 内科教研室 任课教师姓名 ： 程劲光 课程名称 ： 肺结核 授课时间 ： 2007-9       授课章节 肺结核 授课对象 山医大临床系四年级 授课时数 4 授课时间 2007年9月3日 授课地点 学生教室 教学目的 一、了解肺结核的严重性，以及该疾病防治的重要性。二、熟悉肺结核的发生、发展过程和转归，与变态反应和免疫力的关系，痰结核菌的检查方法，防痨原则和方法，结核菌素试验和卡介苗接种。三、掌握肺结核临床类型、X线特点、诊断及鉴别诊断要点，抗痨原则和抗痨药物的正确使用，大咯血的处理。 重点难点 重点：肺结核的临床分型、诊断及化疗原则。 难点：肺结核的发生、发展、转归及相应的X线表现。 教学方法 一、讲课并通过典型病例示教和讨论或录相片，启发学生临床思维方法。 二、通过多媒体示教，帮助学生了解结核病病理，体内演变过程、临床分类。 教学仪器 笔记本电脑、投影仪、激光笔。 授课提纲 1、 概述； 2、 病因及发病机制； 3、 结核病的发生、发展； 4、 病理； 5、 临床表现及实验室检查； 6、 诊断及鉴别诊断； 7、 化学治疗； 8、 对症治疗。 选用教材 叶任高，陆再英主编.内科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004 参考教材 1、 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001 2、 任德印主编.呼吸系统疾病影像诊断.山东科学技术出版社 3、 崔祥滨主编.实用肺脏病学.上海科技出版社         （理 论 教 学 用） 授课章节 肺结核 授课对象 山医大临床系四年级 授课时数 4 授课时间 2007年 9月3日 授课地点 学生教室 教学目的 一、熟悉肺结核的发生、发展过程和转归，与变态反应和免疫力的关系，痰结核菌的检查方法，防痨原则和方法，结核菌素试验和卡介苗接种。二、掌握肺结核临床类型、X线特点、诊断及鉴别诊断要点，抗痨原则和抗痨药物的正确使用，大咯血的处理。 重点难点 重点：肺结核的临床分型、诊断及化疗原则。 难点：肺结核的发生、发展、转归及相应的X线表现。 教学方法 一、讲课并通过典型病例示教和讨论或录相片，启发学生临床思维方法。 二、通过多媒体示教，帮助学生了解结核病病理，体内演变过程、临床分类。 教学仪器 笔记本电脑、投影仪、激光笔。 教学步骤 1、 概述； 2、 病因及发病机制； 3、 结核病的发生、发展； 4、 病理； 5、 临床表现及实验室检查； 6、 诊断及鉴别诊断； 7、 化学治疗； 8、对症治疗。 思考题 1、 肺结核的诊断程序； 2、肺结核的治疗原则； 3、结核病的分类及诊断原则； 4、结核菌素试验阴性的临床意义。 参考教材 1、 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001 2、 任德印主编.呼吸系统疾病影像诊断.山东科学技术出版社 3、崔祥滨主编.实用肺脏病学.上海科技出版社         （实 践 教 学 用） 讲授内容 注解 肺结核（Pulmonary Tuberculosis） 一、 概述 （一）定义：是由结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis）侵入机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性传染性疾病。 （二）流行病学 全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年，由于 AIDS/HIV 流行，多耐药结核菌及患病人数迅速增多。WHO 1993 年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998 年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”我国 70 年代末开始曾进行四次全国抽样流行病单调查。2000 年流调资料：中国结核病人数居世界第 2 位。患病率 0.367% （ 367/10 万） 全国活动肺结核 500 万菌阳患病率 0.16% （ 160/10 万） 全国传染源 200 万涂阳 0.122% （ 122/10 万） 全国约有 150 万死亡（ 1999 年） 13 万 / 年 相当于其他传染病死亡人数总和 2 倍结核菌耐药率 初始耐药 18.6% 　获得性耐药 46.5%初始耐多药 7.6% 　获得性耐多药 17.1% 二、病因及发病机制 （一） 病原学特点 1、 结核菌的形态； 2、 结核菌的抗酸性； 3、 结核菌的化学成分； 4、 结核菌的生长特性； 5、 结核菌的抵抗力； 6、 结核菌的耐药性 （二） 人体的反应性 1、 免疫反应 2、 变态反应 3、 免疫反应和变态反应的关系 4、 科赫现象 三、病理改变 （一）基本病理改变的类型： 1、渗出性病变 2、增殖性病变 3、变质性病变 （二）肺结核基本病理变化的演变 1、病变的好转及愈合： 1 吸收、消散 2 纤维化、钙化 2、病灶的恶化 ①结核病变扩大； ②干酪坏死液化——空洞形成 ③结核病变扩散 四、临床表现 （一）症状 1、全身症状： ①全身不适、倦怠、乏力； ②发热：午后低热； 3 食欲不振； 4 盗汗 5 月经失调或闭经 2、呼吸系统症状： ①咳嗽、咳痰 ②咯血 ③胸痛 ④呼吸困难 （二）体格检查 病变范围小、深――无体征病变范围大、浸润性结核或干酪肺炎――实变征慢性纤维空洞肺结核――类似实变征（实变征 + 胸廓畸形 + 所管移位）体征无特异性，多在上肺部（肝发：双上肺尖后段、下叶背段） 五、 诊断 （一） 诊断方法： 1. 病史、症状和体征：结核中毒症状、体征多在上肺部，注意诊疗经过及有无结核病接触史。2. 影像学检查：可早期发现病灶，了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 不同病变 x 线表现：浸润病灶：云雾状、淡漠、边缘模糊阴影空洞：病灶出现透光区干酪病灶：密度较高，浓密不一纤维钙化、硬结病灶：斑点条索状、结节状密度高，边缘清楚病灶常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，存在时间长 3、痰结核菌检查 ⑴意义：最具特异性，是确诊的主要依据，也是判断有无传染性的重要指标。 ⑵抗酸杆菌阳性可间接判断结核菌阳性。 ⑶方法： ①直接涂片法：阳性率低，1万个/ml以上方出现阳性，需连续查三次以上。 ②培养法：最为准确，但至少2~6周方能出结果，仅用于耐药、复治。 ③PCR（polymerase chain reaction）法：特异性强，快速、简便。 4、结核菌素试验 ⑴原理：IV型变态反应。 ⑵制剂：PPD（purified protein derivative）：结核菌素纯化蛋白衍生物。 ⑶方法：取0.1ml（5IU）（1：2000）注入左前臂屈侧皮内（左前臂掌侧面中、下1/3交界处），48—72h后观察结果 ⑸临床意义： ①阳性： a、3岁以下强阳性提示活动性结核病，应进行治疗。 b、成人强阳性不一定表示活动性结核病。 c、阳性表示曾经有过结核感染。 d、弱阳性表示接种过卡介苗。 ②阴性：对于鉴别诊断更为重要。 a、没有结核感染。 b、结核感染后变态反应尚未建立。 c、危重症患者及重症肺结核，免疫受抑制，对结素无反应。 d、使用免疫抑制剂，故试验PPD前一周不能用激素。 e、淋巴细胞、免疫系统有缺陷。 （二）诊断程序 1、可疑症状患者的筛选 2、是否肺结核 3、有无活动性 4、是否排菌 （三）肺结核分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 1、结核病新分类法： 2、痰菌检查记录格式：以涂（+）、涂（—）、培（+）、培（—）表示。无痰或未查痰也要注明。 3、菌阴性肺结核： 4、治疗状况记录： （1）初治：有以下之一者： ①未开始治疗的患者； ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； ③不规则化疗未满1个月的患者。 2）复治：有以下之一者： ①初治失败的患者； ②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者； ③不规则化疗超过1个月的患者； ④慢性排菌的患者。 （四）肺结核的记录格式 按分类、病变部位及范围、痰菌情况、化疗史、并发症、并存病、手术的顺序书写。 例：继发型肺结核（浸润性） 双上、右下 涂（—）、PCR（+） 初治 右上肺不张 2型糖尿病 七、鉴别诊断 （一）肺炎 （二）肺癌 （三）肺脓肿 （四）支气管扩张 （五）慢性阻塞性肺疾病 （六）纵隔和肺门疾病 （七）其他发热性疾病 八、治疗 （一）化疗：是针对结核病最根本的治疗。 1、化疗的原则： ⑴早期：包括早发现、早诊断、早治疗。这样能有效降低传染性；病变早期为渗出性病灶，细菌繁 殖旺盛，对药物敏感、疗效好。 ⑵联合： ①目的：防止耐药性的产生； 增强疗效 ：1+1＞2。 ②方法：必须构成两个以上的杀菌效价。 ※几个基本概念：MIC；杀菌剂；抑菌剂 全杀菌剂： 半杀菌剂： 抑菌剂： ⑶全程： 标准化疗为6~9个月，分强化阶段（三药以上联用）、巩固阶段（两药联用）。 ⑷规律： ①在规定的时间服药。空腹、顿服。 ②不得随意更改治疗方案。 ③督导用药：DOTS：directly observed treatment+short course chemotherapy（短程化疗+监督治疗） ⑸适量： 2、化疗的主要作用： （1）杀菌作用 （2）防止耐药性产生 （3）灭菌 3、不同代谢状态结核菌的分类： A菌群：快速繁殖，数量大，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分。 B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内和空洞坏死组织中。 C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂生长繁殖。 D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量少。 4、药物对不同菌群的作用： A菌群：异烟肼＞＞链霉素＞利福平＞乙胺丁醇 B菌群：吡嗪酰胺＞＞利福平＞异烟肼 C菌群：利福平＞＞异烟肼 D菌群：抗结核药无作用 5、常用的化疗药物 6、统一标准化疗方案 初治涂阳：2HRZE/4HR；2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴：2HRZ/4HR；2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳：2HRZSE/4~6HRE；2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 7、组合药和复合固定剂量组合药 （二）对症治疗 1、毒性症状：多在有效抗结核治疗1~2周后消失，不必特殊处理。 糖皮质激素使用的适应症：干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎及多浆膜腔积液。必须在有效、足量抗痨的基础上才能使用。 2、咯血： ⑴小量咯血或痰中带血以休息、止咳、镇静等对症治疗为主。 ⑵中到大量咯血： ①绝对卧床休息至完全缓解后方可逐渐增加活动度； ②侧卧位，一般取患侧卧位，避免咯血引起结核播散；如有窒息征兆时则应健侧卧位，以利咳嗽和血液清除。 ③胸部冷敷，放置冰袋。 ④垂体后叶素的使用： ▲作用：收缩血管平滑肌（小动脉、冠状动脉）、内脏平滑肌。 ▲用法：10u+40ml生理盐水或葡萄糖液缓慢静脉推注（15~20分钟），再用10~40u+5%葡萄糖缓慢静滴，速度为0.1U/（kg .h）。 ▲禁忌症：高血压、冠心病、心衰患者、孕妇。 ⑤支气管动脉栓塞 ⑥经纤支镜局部止血治疗 ⑦窒息时的急救： ▲置患者头低足高45°俯卧位； ▲排击健侧背部，保持充分体位引流； ▲刺激咽部以利血块排出； ▲负压吸引器吸引； ▲紧急气管插管、气管切开。 （二）激素的应用：仅用于结核中毒症状严重者，但必须在有效抗结核治疗的前提下才能使用。可用强的松，每日20mg顿服，用1~2周，之后每周递减5mg，总共用4~8周。 （三）手术治疗： 适应症：经正规化疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪病灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。 九、肺结核与相关疾病 （一）HIV/AIDS （二）肝炎 （三）糖尿病 （四）硅沉着病 十、预防 （一）卡介苗接种：活的无毒力牛型结核杆菌疫苗。 （二）预防性化疗： 用于高危人群。包括HIV感染者、涂阳肺结核患者 的密切接触者、肺部纤维硬结病灶、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下PPD试验皮肤硬结直径≥15mm者。 常用异烟肼300mg/日，顿服6~8个月，或联用异烟肼和利福平3个月。 10分钟 幻灯片1、2、3 20分钟 （10分钟） 幻灯片4、5、6 （10分钟） 10分钟 （5分钟） 幻灯片7、8、9 （5分钟） 15分钟 （10分钟） （5分钟） 55分钟 （20分钟） 幻灯片10、11、12、13 14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31 （5分钟） （10分钟） 幻灯片32、33 （5分钟） （10分钟） 幻灯片34、35 （5分钟） 幻灯片36 20分钟 50分钟 （10分钟） 幻灯片37 （10分钟） （20分钟） （10分钟） 自学 自学