门诊病历
书
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写格式
门诊病历记录
门诊有正规病历和简便病历两种。正规病历由医院存档，便于积累
资料
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;简便病历由病人随身携带，供其他医务人员参考。两种病历的书写要求和书写格式完全一样。
(一)门诊病历的书写要求
1门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写。各种记录字迹务求清晰易辨。各种症状与体征应写医学术语。
2门诊病历的内容力求简炼明了、重点突出，但亦应避免过于简单或记录不全、
表
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达不清。
3门诊病历首页一般项目，包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、医疗费用类别、门诊病历编号、就诊年月日
(二))门诊病历的书写内容 1(初诊病历
(1)主诉:促使患者就诊的主要症状及持续时间(单列一行，只写主诉内容，不列标题)
(2)简要病史(另起一行关本次疾病的起病日期、主要症状，就诊前的治疗及疗效，与本病有关的过去史、个人史和家族史等(简明扼要记录，不列标题)
(3)全面或重点体检(另起行):本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录，其他可简略。
(4检验及其他检查:分行列举各项检验、检查。
(5)初步诊断:写于病历纸的右半部。将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。排列次序:重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断，尽量避免用待诊字样，如腹痛待诊等。若检验或检查报告未回，暂不能做出诊断，可待复诊结果较明确时再写诊断。
(6)处理意见:写于病历纸的左半部。分行列举需作检查、所用药品及特殊治疗
方法
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、生活注意事项、休息方式及给假期限，预约诊疗日期及随访要求。
(7)处方记录:所有用药应明确记录药名、剂量、用药方法及给药总量。每种药物或疗法各写一行。需回本单位治疗的患者，只
写治疗原则。
(8)署名:写于病历纸的右半部。每次记录，医师均应签署全名。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一斜线，上级医师在前方签署全名，以示负责。
2复诊病历
(1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。
(2)注明就诊日期。
(3)重点记录上次诊治后的隋况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现病清同前的字样。
(4)体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现体检同前的字样。
(5)诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。
3急诊病历
急诊病历的书写原则、要求与门诊病历相同，但应突出以下几点:
(1)时间要准确，要详细记录就诊时间和每项诊疗处理的具体时间(详至时、分))
(2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等生命指征清况，以及抢救措施和治疗效果。
(3)急诊要执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容。
(4)他科参与会诊、抢救的医师，要详细记录会诊意见和处理措施。
(5)对必须立即抢救的病人，应先进行抢救，后补写病历，或边抢救、边观察、边记录，以不延误抢救为前提。
五、表格式病历的书写要求
表格式病历具有简明扼要、准确统一的特点，便于统计和输入微机储存使用，可减轻临床医师的工作负荷。书写表格式病历应注
意以下几点:
(一)表格式病历必须包含入院病历要求的全部内容，同时更加突出本科或本病种的特点和要求。书写时不得空行缺项或随意增删内容。
(二)表格式病历一般用于儿科、产科、神经科、眼科、耳鼻喉科和烧伤科等。科室试用表格式病历，必须报医务部(处)并经院领导批准。
(三)书写表格式病历只限于住院医师以上技术职务者实习、进修及试用期住院医师仍按规定书写住院病历。
六、家庭病床病历的书写要求
家庭病床病历的书写要求原则上同入院记录，书写时应注意以下几点:
(一)注意记录某些因家庭护理、治疗不当所造成的病清变
化。
(二)记录病清时尽量排除家庭护理所反映的某些不准确的病状或病情。
(三)检查记录应尽可能详细周到，特别注意并发症的发生与发展。
(四)详细交待注意事项，如用药的方法及数量，护理要求及饮食、休息事项。
(五)根据病清确定下次巡诊的间隔时间。
(六)家庭病床病历的书写格式与入院记录基本相同，只是将后者的入院日期改为设床日期。
七、病历摘要
(一)病人住院期间因诊断、治疗问题须转他院或去院外会诊时，应写病历摘要。
病历摘要由住院医师书写，交上级医师审签，送医务部(处)审阅盖章。
(二)病历摘要应专页书写。
1(一般项目，按入院记录项目记录。
2入院时情况，包括主要病史、阳胜体征、重要的检验及其他检
查结果和初步诊断。
3(病程经过，检查治疗情况及治疗结果。
4.最后诊断。
5病人当前清况
6.转院或会诊的目的要求。
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