附件
特种设备安装改造维修告知书
施工单位: (加盖公章) 告知书编号:
设备名称
型号(参数)
设备代码
制造编号
设备制造单位全称
制造许可证
编 号
设备地点
安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别
安装□
改造□
维修□
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
分别填固定和移动电话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
注:1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章)。
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