呼吸科护理病历
护理病历
一( 一般资料
姓名:姜濂 性别:男 年龄:84岁 民族:汉
籍贯:南昌 婚姻:已婚 职业:离休 住址:南昌市 入院日期:2010-10-29.16:00 入院方式:平车推入
病历记录时间:2010-10-29.16:30 病史叙述者:患者本人及家属 可靠程度:可靠 入院医疗诊断:左侧肺炎，恶液质 主管医生:邹国明
责任护士:曾莹
二( 现在健康状况
?入院原因:
主诉:咳嗽，咳痰20余天。
现病史:患者于20天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰无力，觉有痰液难以咳出。偶尔可咳出少量白色粘液痰。同时觉胸闷不适，活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。无喘息发作。无畏寒。无发热。无声音嘶哑。非痉挛性咳嗽，无刺激性发作，无胸痛，心前区疼痛，无心悸，无晕厥，无黑朦，无恶心，无呕吐，无痉挛，无关节痛，乏力表现。无鼻塞，无流涕，无反酸，无嗳气。于今日来本院门诊求诊，今日为进一步明确诊治门诊以“胸闷待查，肺炎,”收入我科住院诊治，自发病以来，患者精神极差，睡眠差。进食差。大小便正常，未发现体重减轻。
?日常生活规律、自理程度:
饮食形态:患者住院前食欲佳，每餐以流质饮食为主。体型极瘦，呈
舟状腹。
1. 休息.睡眠形态:患者生物钟紊乱，白天处于睡眠中，夜晚清醒。
2. 排泄形态:大小便基本正常。
3. 日常活动与自理情况:住院前日常活动因患帕金森病14年受限，现生活完全不能自理。
4. 嗜好:无不良嗜好
5.性生活形态史:18岁结婚，育3子女，爱人目前肺炎住院诊治，子女均健康.
6.呼吸形态:患者主诉胸闷
?体格检查
T:37 ? P:66次/min R:22次/分 ,BP110/80mmHg .发育正常，营养一般，正常体型，神志清楚，主动体位，查体合作，平车推入病房，压眶上有反应，皮肤温暖，未肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双呼吸运动对称，双肺叩诊音清晰;呼吸音减弱，左下肺闻及湿罗音，腹部凹陷，未见胃肠型，蠕动波。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常肠鸣音正常。四肢关节无红肿，双下肢无水肿，脊柱，四肢活动度差，四肢肌张力增高，生理反射正常，病理反射未引出。
?特殊检查与实验室检查结果
心电图示:1.心房起搏心律2.心室起搏心律3.偶发房性期前收缩 CT示:两肺纹理增粗，未见异常密度影。左前胸壁可见心脏起搏器
影。
白蛋白(ALB)35.6g/L
乳酸脱氢酶:252IU/L. WBC:7.5*109/L。
血气
分析
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:
PH:7.48 PCO2 : 28 mmHg PO2: 68 mmHg na+:131mmol/L K+3.4 mmol/L
BE(B)-1.1 mmol/L. HCO3- 20.9 mmol/L.
三(既往健康状况
?既往史:
“心律失常” 患者于14年诊断为“帕金森”，目前仍口服米多巴进行治疗。患者因进行房室双腔起搏器植入术。否认“高血压，糖尿病”病史;否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。否认外伤史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
?家族史:
否认家族中遗传病史及类似疾病发作，否认高血压等家族史。
四(心理状况
?一般心理状况
表情,态度:患者神志清楚，精神差。
认知能力:患者各种感觉正常，对自己的疾病不大了解。
感知能力:患者感知能力处于悲观状态，但因活动及疾病原因，又无可奈何。
?对健康状态及疾病的理解与认识
对自己的疾病转归和危险性认识不足，更多是关心子女情况。 ?个性倾向性:患者无宗教信仰，认为健康才是最重要的。
五(社会状况
?个人社会关系一般，主要的医疗费用来自于医保及家庭支持，患者家属对于其疾病持支持态度。
?患者生活规律，不吸烟，少量饮酒，无冶游史，无粉尘接触史，无毒物接触史。
护理
计划
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单
浙公网安备 33021202002483