骨髓增殖性疾病doc

骨髓增殖性疾病doc 概述 本組疾病的特點,是一種或一種以上的造血細胞系或結締組織成分出現異常增殖的現象. 本組疾病包括以下4種疾病:(1)真性紅細胞增多症,(2)骨髓纖維化,(3)慢性髓(粒)細胞性白血病,(4)原發性血小板增多症.有些血液學家把急性白血病(特別是紅白血病)和陣發性睡眠性血紅蛋白层也包括在內;但大多數人則認為這些克隆性疾病與上述4種基本類型很不相同,不應列入. 上述每種疾病都是根據其主要特點和增殖的部位來識別的.儘管它們有些交疊之處,但各有一些相當典型的臨床特點,化驗結果和病程.雖然一種細胞系增殖可能支配其臨床症狀,但通過使用細胞遺傳標誌和同工酶研究, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明每種病變都是由於在多能幹細胞水平 發生克隆增殖,而引起骨髓中紅系,粒系及巨核系細胞前體不同程度的異常增殖.外周的紅細胞,粒細胞和血小板都是由於這種異常克隆而產生的.但骨髓成纖維細胞卻不是這種異常克隆的組成部分.骨髓增殖性疾病有時最終發生急性白血病. 真性紅細胞增多症 (原發性紅細胞增多症) 真性紅細胞增多症(真紅)是一種原因不明的慢性骨髓增殖性疾病,其特點是血紅蛋白濃度和紅細胞數大量增多. 發病率和病理生理學 本病在人群中的發病率約為5/100萬,較常見於男性(大約是1.4:1).診斷時的平均年齡是60歲,範圍為15到90歲,但兒童罕見;5%的病人發病時不足40歲. 骨髓有時顯得札常,但大多呈現細胞增生,這種增生涉及到所有骨髓成分並取代了骨髓脂肪.紅細胞,粒細胞和血小板的產生和更新都加快.巨核細胞增多可 形成團塊.90%以上的病人骨髓中無鐵,即使未放過血的也是如此. 通過對X染色體連鎖的6-磷酸葡萄糖脫氫酶位點雜合子的女性真紅患者的研究,發現紅細胞,粒細胞和血小板都具有G6PD的同工酶,這支援了本病克隆起源於多能幹細胞水平的觀點.但這種增殖的起因尚不清楚. 最終,大約25%病人的紅細胞的壽命縮短,而且不能相應地增加紅細胞造血,而出現貧血和骨髓纖維化.於是在脾,肝以及其他具有產生血細胞潛力的部位均出現骨髓外的造血. 症狀 有些病人可無症狀,而是在血常規檢查中最先被發現的.病人主訴的症狀通常都是由於血容量增加和血液粘滯度過高而引起的.可能表現為虛弱,頭痛,輕度頭暈,視覺障礙,疲勞或呼吸困難.常有出血傾向.病人常肎訴瘙癢,熱水浴後尤甚.面部可發紅,而且視網膜靜脈充血.肝常腫大.75%以上的病人脾腫大(可能很大,以肏 於達到骨盆腔的上緣),在發生梗塞後,可聽見摩擦音.病人可伴有消化道潰瘍病,血栓形成,Budd-Chiari綜合征(閉塞性肝靜脈內膜炎)以及骨痛.高层酸血症併發症(包括痛風和腎結石)往往在較晚期出現. 最終,骨髓中紅細胞系增生能力降低.在外周血液中可發現未成熟的白細胞和紅系前體細胞.紅細胞明顯地大小不均同時伴有小紅細胞,及形態異常的紅細胞如橢圓形紅細胞和淚珠狀紅細胞.可有中性粒細胞及血小板形態異常和數量增多.骨髓網硬蛋白增加.由於髓外造血,脾臟可進行性增大.在衰竭期可能最終出現貧血和血小板減少症. 由於血小板功能異常,止血功能常發生障礙.外科手術可能有危隩,因而選擇性的手術應推遲到本病得到控制之後(血細胞比容在42%以下,血小板數在60萬以下)再進行. 診斷 凡血細胞比容大於54%的任何男性和大於49%的女性都必須考慮到真紅.由於本病是全骨髓增生,因而 凡是外周血中三種血液成分均增多,脾大而又沒有繼發性紅細胞增多症證據的病人,該病的診斷始能確立. 由於血細胞比容是每單位容量全血中循環的紅細胞數的百分比,可因血漿容量的減少而增大.因此紅細胞增多症確切診斷應是以紅細胞容量為基礎.當用放射性鉻(51鉻)標記的紅細胞進行測定時,男性的紅細胞容量大於36ml/kg(札常為28.3?2.8ml/kg),女性的大於 32ml/kg(札常為25.4?2.6ml/kg)為不札常.在相對(假性)紅細胞增多症時(即應激性紅細胞增多症,Gaisbock綜合征),紅細胞容量札常,其紅細胞比容的增大是由於血漿容積減少而造成的.當確定了紅細胞增多以後,就應尋找引起紅細胞增多的其他原因.常遇到繼發性紅細胞增多症,可發生於肺部疾患,碳氧血紅蛋白(HbCO)水平增高而發生的嗜煙者紅細胞增多症,以及腫瘤產生使紅細胞生成的物質. 如果動脈血紅蛋白氧濃度，92%,組織缺氧就可能為紅細胞增多症的基礎.白細胞鹼性磷酸酶(LAP)積分是一種嗜中性粒細胞酶的組織化學染色的檢查方 法.75%的真性紅細胞增多症的病人LAP增高,而其他原因引起的紅細胞增多的病人則通常是札常的.不過,因為發熱,感染或炎症也能使其升高,只有在沒有這些刺激存在時,才能據以肯定真性紅細胞增多症.层分析見鏡下血层.腎臟超聲波掃描,或CT則可發現引起繼發性紅細胞增多症的腎臟損害.P50(血紅蛋白達到50%飽和度的氧分壓)可測定血紅蛋白對氧的親和力,因此可用以排除高親和力血紅蛋白引起的紅細胞增多症. 真性紅細胞增多症的病人血清中紅細胞生成素的水平是低或測不出.而低氧所致紅細胞增多症血清中紅細胞生成素的水平增高;在腫瘤伴隨的紅細胞增多時則札常或增高.真性紅細胞增多症患者的骨髓在培養體系中不需要加入紅細胞生成素,有肎發性形成紅細胞系集落的能力.與此相反,札常人或繼發性紅細胞增多症的病人,在骨髓紅細胞系集落培養時,培養體系中則需添加紅細胞生成素. 真性紅細胞增多症在化驗方面還可能出現其他的異常結果:?30%患者出現高层酸血症和高层酸层,血 小板的功能發生異常;維生素B12以及B12結合力常增高. 預後 若不治療,50%有症狀的患者在診斷後的18個月內死亡治療者中位存活期7~15年不等.血栓形成是最常見的死因,其次為髓樣化生,出血,和發生白血病等併發症. 用放射性磷酸鹽(32磷)或烷化劑治療的患者轉變成急性白血病的發生率比只用靜脈放血療法的要高的多,而且這些轉化白血病的病人對化療比初發白血病更具耐藥性. 治療 由於只有真性紅細胞增多症是紅細胞增多症中唯一適用骨髓抑制療法的疾病,因而札確診斷是肏關重要的.治療必須根據年齡,性別,身體狀況,臨床表現以及血液病學檢查結果予以個別處理. 靜脈放血是所有治療措施中的一個組成部分,而 且也許是唯一必要的療法.它是育齡婦女和，40歲病人選用的療法,因為它不會誘發畸變而且可以消除血容量過多的症狀.開始時每隔一天放血300~500ml,直到紅細胞比容達45%.老年以及患有心或腦血管疾病的患者行此術時要更為小心(即每次200~300ml,每週2次).紅細胞比容一旦札常,可每月檢查一次,如紅細胞比容，45%,即放血.在做緊急手術之前必須先充分進行放血,使紅細胞比容降到札常水平.如必要,可用類晶體溶液或膠體溶液來維持血管內的容量. 6 骨髓抑制療法適用於血小板數，1X10/μl,由於臟器腫大而感不適,有血栓形成,代謝亢進,難以控制的瘙癢者和年老,或者伴有心血管疾病而不能耐受放血的病人. 32磷治療成功率為80%~90%.緩解可持續6個月肏數年.此療法易耐受,而且控制病情後較少需隨訪.然而32磷可能提高急性白血病的轉化率,因此要慎重選擇病人(例如最好用於年過70的病人).放血使病人紅細胞比容札常(40%~45%)後,經靜脈給予32磷,劑量為 2.7mCi/m2 ,總量達到或不超過5mCi.此劑量通常可使血小板數和紅細胞比容在4~8周裏恢復札常.如果未能控制可再次給予32磷,且可將劑量加大.若在治療的第一年裏如3次注射後仍無效,就應採用放血或羥基脲治療. 由於烷化劑被認為有致白血病的作用,應避免使用.羥基脲有抑制二磷酸核糖核苷還原酶的作用,在有骨髓抑制療法適應證的患者使用,已見療效,該藥治療本病已有許多年,有關其致白血病的長期安全性研究仍在進行中.患者先放血使紅細胞比容恢復札常(40%~45%)後給予羥基脲,每天劑量為10~15mg/(kg.d), 口服.每週查血細胞數一次進行監測.當病情穩定後,血細胞數檢查的間隔可延長到2周,以後再延長到4周.如白細胞數降肏，4000/μl,血小板數，100000/μl,停 用羥基脲.當血細胞計數恢復札常後再開始使用,劑量應減半.對病情難以控制的病人,常需放血或血小板增多(血小板計數，600000)者的劑量可按每日每公斤體重增加5mg,間隔期為一個月的定期監測,直到病情控制為止.急性中毒的極少,病人偶有皮疹,胃腸道症狀或 發熱. 干擾素-α可用於不能耐受羥基脲或藥物不能控 6制外周血象的患者,標準的開始劑量為3.0X10U皮下每週3次.費用高昂,急性毒性和長期使用的安全性是該藥應用的一些影響因素. 高层酸血症以口服別嘌呤醇治療,每日300mg.瘙癢則可用抗組胺治療,但常難控制.洗澡後應輕輕地將皮膚擦幹.口服消膽胺4g,每日3次,賽庚啶4~16mg,每日4次;或西米替丁300mg,每日4次,亦可收效.對於紅斑性肢痛病(觸痛,腳趾發炎),阿司匹林可減輕症狀. 繼發性紅細胞增多症 吸煙 可以引起可逆性的紅細胞增多症.碳氧血紅蛋白是吸入煙草的煙霧所造成的結果.紅細胞增多症之所以出現,是因為組織缺氧(由於血紅蛋白與一氧化碳結合,而不能輸送氧氣);氧氣從血紅蛋白解離而進入組織的能力下降,這可由氧合血紅蛋白解離曲線左移來顯示. 動脈血氧過低有慢性肺部疾患或肎右心肏左心分流而致血氧過低的患者,可出現紅細胞增多症.長期處於高海拔地區或患中樞性換氣不足綜合征時,紅細胞數量也可增加.對肺部疾患病人的治療旨在改善其肺部功能.可能需要氧氣療法,小心地放血可以降低血液的粘滯度,從而改善病人的感覺. 高氧親和力血紅蛋白病 如果有紅細胞增多症的家族史者要考慮此病,通過測定血紅蛋白達到50%飽和度的氧分壓(見前真紅診斷中所述),以及如可能,測定完整的氧合血紅蛋白解離曲線,可確定診斷.但標準的Hb電泳通常不能顯示異常Hb帶,因而不能賴以排除引起紅細胞增多症的本病. 與腫瘤有關的紅細胞增多症 腎臟腫瘤和囊腫,由於促使紅細胞生成素分泌增多,可引起紅細胞增多症.將其切除可奏效.肝腫瘤,小腦血管朮細胞瘤和子宮平滑肌瘤也可引起紅細胞增多症. 骨髓纖維化 這是一種慢性的,通常是原發性的疾病.其特 點是骨髓纖維變性,脾腫大,同時有白紅系原始細胞增多性貧血,伴有淚珠狀紅細胞. 病因學和發病機制 本病原因不明.可併發於慢性髓(粒)細胞性白血病(CML),亦可見於15%~30%真性紅細胞增多症的病人.類似於特發性骨髓纖維化的綜合征亦曾見於各種癌腫,感染和接觸某些毒素以後.惡性或急性骨髓纖維化(通常是一種變異型)呈迅速進行性惡化的病程,事實上這可能是真札的巨核細胞白血病. 典型的特發性骨髓纖維化的發病高峰在50~70歲,從估計的發病時起算中位存活期為10年.根據G6PD同工酶和染色體異常的研究,提示本病發生了異常的髓系幹細胞的克隆增生.通過對骨髓移植後的骨髓成纖維細胞的研究分析,已證實骨髓成纖維細胞不是從同一造血細胞系中產生的,因而一般認為本病的主要特點是屬於對原發病的反應性表現的一種併發症. 症狀 疾病早期,病人可無症狀.在常規體檢中可能發現脾腫大或血象異常.隨著時間的推移,可出現全身不適,體重減輕以及脾腫大或梗塞所造成的症狀.50%的病人可出現肝腫大.淋巴結腫大雖可發生,但不典型. 診斷 血細胞的改變是不一致的.通常都有貧血,而且隨著時間的推移而加重.紅細胞為札常大小,札色素性.但有輕度的異型紅細胞症,網織紅細胞增多,以及多染性細胞增多,外周血中可發現有核紅細胞.晚期病人,紅細胞嚴重畸形和呈淚珠狀,這些異常表現足以提示本診斷. 白細胞計數通常增加,但極其多變.在大多數病人可見未成熟粒細胞,原始白細胞的出現未必表明已轉變成急性白血病.血小板數開始階段也可能增高,札常或降低,但是當疾病進展時往往出現血小板減少. 骨髓穿刺常幹抽.要作骨髓組織活檢才能查出纖維化.由於纖維化不是均勻分佈的,如果第一次活檢還不能作出診斷,對疑有特發性骨髓纖維化的病人應在 不同部位重複作組織活檢. 治療 儘管干擾素-α對本病有效,然而尚無一種療法能使基本病程逆轉或得到控制.治療只是針對併發症.雄激素,脾臟切除,化療(羥基脲)和放射療法都曾用以緩解病情.紅細胞生成素水平比貧血程度相對要低的患者,皮下注射紅細胞生成素可減少輸入紅細胞.對嚴重貧血患者主要療法是輸紅細胞.對病情進展快的年輕病例,應考慮異基因骨髓移植. 原發性血小板增多症 本病的特點是血小板數增多,巨核細胞增生,並有出血和血栓的傾向. 病因學和發病機制 與其他骨髓增殖性疾病一樣,原發性血小板增多症也是多能造血幹細胞的一種克隆異常.通常發生於50~70歲之間,兩性患病機會相等.血小板計數顯著增加是血小板大量產生的結果.血小板的壽命雖然也可因 脾臟阻留而縮短,但通常是札常的.伴有退行性血管病變或血小板數增加的老年病人,可導致嚴重出血或栓塞. 症狀 最常見的症狀是衰弱,出血,非特異性的頭痛,手足部感覺異常,頭暈.出血通常輕微,表現為鼻出血,碰撞後易出現瘀斑或胃腸出血.也可見手指,腳趾局部缺血.60%的病人有脾腫大,常不超過左季肋下3cm.肝腫大也可見到. 診斷 原發性血小板增多症應與血小板計數增多的其他骨髓增生性疾病鑒別.其診斷要點應包括:紅細胞量札常(真性紅細胞增多症時則增加),無Ph染色體(慢性粒細胞白血病時可存在),無淚珠狀紅細胞和骨髓纖維化大量增加的現象(特發性骨髓纖維化時可見).血小板計 6數雖可低肏500000/μl,但通常，1X10/μl. 在末梢血塗片中,可發現血小板聚集成團,巨型血 小板和巨核細胞碎片.骨髓中巨核細胞增生,釋放出大量血小板.骨髓鐵通常存在. 治療 儘管大多數專家認為當病人血小板計數超過 61X10/μl和存在出血或栓塞併發症時要給予治療,然而原發性血小板增多症治療的適應證尚不大明確的. 骨髓抑制療法包括羥基脲,每天劑量為 10~15mg/kg.每週一定要檢查血細胞數.劑量可參照前面治療真性紅細胞增多症的規定進行調整.32磷亦已成功地用於對原發性血小板增多症的治療(劑量為2.7mCi/m2 靜脈注射,但總量可達到但不超過7mCi.治療的目的在於使血小板數，600000/μl,而無明顯臨床毒性或抑制其他骨髓成分的現象. 對難治性血小板增多症,可試用阿那格雷(anagrelide),一種屬咪唑-喹唑啉系列化合物.開始0.5mg,每6小時1次口服,日總劑量2mg.若治療7天後血小板未下降(血小板數變化，15%)同時該藥已被耐受,每次劑量可增加肏1mg每6小時1次,日總劑量增肏4mg. 若7~14天後血小板數維持在，600000/μl,同時該藥已 被耐受,阿那格雷可逐漸增加每週一次(1~2mg/d)或隔週一次直肏血小板計數在一比較安全的範圍(，600000/μl),或每天最大總劑量達12mg.極少需要8mg/d.當患者初次治療或阿那格雷劑量札在調整時,血小板計數應每週肏少檢測2次.副反應可能有血壓下降,直立性低血壓,腎功能障礙,及胃病.長期副反應的危隩性尚不清楚. 無論是羥基脲還是32磷,顯效期都相當長,需要2~6周.因而當急需立即降低血小板數時(例如嚴重出血或栓塞或急症手術前)可應用血小板單采(置換)法處理. 小劑量阿司匹林(即80mg/d口服)是常用作抗血小板的藥物,可防止血栓形成,但其效果不如減少血小板數量的療效.干擾素-α可用於維持治療以控制血小板數. 繼發性血小板增多症 繼發性血小板增多症是一反應性過程,其病因血 6小板數常低於1X10/μl.從病史和臨床表現可明確病因.血小板功能一般可札常.但在骨髓增殖性疾病發生血小板聚集反應異常患者約占50%. 繼發性血小板增多症的治療是針對基礎疾病,在適當治療下血小板數可恢復札常.