循证护理实践与批判性思维

循证护理的实施现状与分析 李锐　刘之超 （四川省成都市第三人民医院，四川　成都　610031） 关键词：循证护理；实施现状；分析 中图分类号：R47　文献标识码：A　文章编号：1009-8399（2005）03-0052-03 循证护理（Evdencc－based nursing，EBN）是随着循证医学的发展而出现的护理学理念。循证护理在近10年内迅速发展为一种新的临床护理观念及方法，已引起世界上许多国家的重视。为加强我国的循证护理实践研究，促进循证护理实践的发展，现就循证护理在我国的实施现状与分析作一综述。 1、循证护理概念及产生的历史背景 1.1　 循证护理的概念　根据循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中对循证医学的定义，循证护理含义可理解为：“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。其核心思想是强调运用证据，更好地为患者服务。这3个要素有机结合，缺一不可，可见，循证要求人们在医学实践中不能单凭临床经验、直觉、惯例及未经验证的理论而应遵循科学原则和依据办事。 1.2　EBN的历史背景　20世纪70年代Cochrane认为应将医护工作建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。80年代，加拿大Mcmaster大学的教育学家们将建立于“证据规律”基础上的临床工作模式命名为循证医学。1991年加拿大 Mcmaster大学的教授Alba Dicenso首次提出“循证护理”这一护理理念，其观点迅速得到普遍关注与研究。1992年英国成立Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作团，是一个非赢利性质的民间学术团体。1996年英国Nursing Standard杂志组织成立了全球第一个以实证为基础的护理中心（NHSCRO）。随后，许多国家先后建立了循证护理研究机构，如美国、加拿大和澳大利亚等。1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料。目前Cochrane协作网已发展成为包括中国Cochrane中心在内的13个国家和15个中心。我国的Cochrane中心设址在四川大学华西医院。四川大学华西医院于1999年和2000年对全院所有的在职护士进行了循证护理实践的基础培训。目前已完成11种杂志110卷963期约38520篇的手检，已检出RCT／CCT论文1718篇，其中RCT876篇，CCT842篇。《护士进修杂志》、《护理研究》和《护理学杂志》已完成检索后的文献评价并发表论文。其中RCT论文所占比例分别是2.3%、4.0%和3.8%，并呈逐年上升趋势，又以4年明显。但论文的比例仍较少，并且存在许多不足。 2、循证护理实践的类别和方法 2.1　循证护理实践的类别分为2种：一是循证护理最佳证据的提供者（door），一为最佳证据的应用者（user）。 2.2　循证护理实践的方法与循证医学实践一样，归纳为“五步曲”，即：确定临床实践的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：查询相关资料，检索有关的医学文献；严格评价文献／经过统计学处理得出结论：结合自己的临床经验及患者的价值和愿望，应用最佳证据，指导临床决策——通过实践以后的后效评价，提高临床学术水平和护理质量。也有人认为循证护理实践程度包括：循证问题、循证支持、循证观察及循证应用4个阶段。 3、循证护理的SWOT分析 SWOT分析最早由美国旧金山大学韦克里（WeihrieH）教授20世纪80年代初提出，是一种综合考虑企业内部条件和外部环境的各种因素，进行系统评价，从而选择最佳经营战略的方法。SWOT分析是战略管理的重要技术，在国外商业领域和卫生服务政策开发中得到了比较广泛地应用。该方法就是对系统或结构的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、面临的发展机遇（opportunities）和挑战（threats）进行系统分析，然后寻求最佳的趋利避害的发展战略和策略，以充分利用发展机遇。 3.1　实施循证护理的优势（S） 3.1.1　循证护理为护理人员提供了有效的法律保证：循证护理在对大量的临床资料进行分析后，做出相应的判断，再根据判断来实施相应的治疗护理。这一过程是严格以事实为依据，在法律法规日渐完善的时代，循证护理是保护护理人员自身合法权益的有利证据。 3.1.2　循证护理加强了护理继续教育，促进了护理学科的发展，护理人员素质的提高，保证了护理质量。在护理教育和继续教育中引入循证护理理念、原则和方法、帮助护生和临床护理人员学会和掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，使护理人员在临床决策中将最好的临床研究证据应用到实践中，提高护理质量。循证护理的倡导者Nancy说：“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”循证护理打破了满足于习惯而轻视研究的老传统，要想成为一名合格的护士必须终身学习。护士在循证护理实践中，将会提高临床业务技能、护理科研和评价能力及一定的统计学、文献检索、计算机等技能，并随之提高护理人员的整体素质从而保证了护理质量。 3.1.3　循证护理必将推动促进护理科研提高及护理科研成果在临床的应用。随着循证护理的发展，对护理科研的需求是无止境的，这就为护理科研开辟了广阔的市场和应用前景，从而有力推动科研水平的提高。目前我国护理科研成果的推广和应用还存在一定的局限性，主要原因为缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径；缺乏权评威价和认证，使医院为确保安全而限制临床科研成果的推广和应用。而循证中心的建立将使这两点得到很好解决。 3.1.4　循证护理促进护理管理模式的改变：我国正处于把循证护理引入护理实践阶段，护理管理者应采取行之有效的管理方式，以适应未来的护理方式。 3.2　循证护理存在的问题与实施中不足（W） 3.2.1　循证护理知晓现状不尽人意，据统计分析，63.4%的临床护理人员知道循证护理，但非常熟悉和比较熟悉的仅15.7%（23／300）的临床护理人员应用最可靠、最科学的证据，结合个人临床经验和患者要求为患者提供护理方案。大多数护理人员对循证护理了解不深。对于可信赖的证据应具备的条件、证据的分级、系统评价等未进行专门的培训，缺乏相关知识。 3.2.2　护士采用传统的程序和方法处理临床问题，不能在临床实践中运用医学科研信息。据有关调查表明，在临床护理中遇到难以解决的问题时，有65.6%的护士请教老护士、老专家，68.8%的护士查阅有关医学书籍，而查阅“医学文献检索数据库”寻找反映患者实际效果的临床实验研究仅有39.7%。 3.2.4　阻碍临床实践循证护理的主要原因：护理人员未进行专门的培训；缺乏有关知识；医院没有这样的要求；护理管理者不重视这项工作；没有能为护士提供有效依据的专门的循证护理中心。 3.3　实践循证护理的机遇（O） 3.3.1　持续进行的医疗改革是实施循证护理的机遇。目前，我国政府开始实行医疗体制改革，其总目标是对卫生事业的发展要求达到高质量、高效率，在服务上则要求利于人民，降低费用。循证护理的实施使花费在低效率操作和试验干预的费用降低，并要求护理人员在护理方案时考虑成本核算，有利于节约资源，控制医疗费用的增长。因此，随着我国医疗改革步伐的加快，必将推动循证护理的实践。 3.3.2　整体护理的深入是实施循证护理的机遇，整体观、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大的作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，因此，随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施，循证护理也将补充和完善整体护理的不足。 3.4　实施循证护理面临的挑战（T） 3.4.1　我国目前还没有专门的循证护理研究机构，循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要还在循证医学的指导和帮助下。护理面临最多的是难以用常规方法测量和量化的患者的主观感觉。如疼痛、焦虑、悲观和恐惧等。因此，实施循证护理应有别于循证医学独特的一面，也是循证护理面临的挑战。 3.4.2　循证护理的概念有待于反思和公认。苏格兰波茨莫大学Rolfe认为，目前的循证护理是广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 有过于趋附之势，应对实证的基础理念进行反思。 3.4.3　循证护理给护理教育者提出了新的挑战。对于许多护士，当她们掌握了基本技能和基础知识以后，她们发现在实际工作中技能的修正是困难的。护理教育者面临的挑战是质疑实践标准，循证护理提供了这种氛围。循证护理的提出为临床护理实践提出了新的标准和要求，为高等教育指名了方向——循证护理教育。专家呼吁循证护理应从学校教育入手，学校教育应以循证护理为重点，培养学生在临床工作中理解、运用、数据循证护理的能力。 4、小结 我国的循证护理的研究与实践虽还处于初级阶段，但它将成为推进经验护理向科学化护理迈进的重要方法和手段。循证护理对护理科研、护理管理、护理教学及临床护理等产生深远而重大的影响。因此，我们应该重视循证护理在科研和实践中存在的问题及面临的挑战，抓住机遇进一步建立和完善Cochrane协作网，丰富中文的循证护理资料，使护士及时了解最新的科研成果，并为实践循证护理提供技术支持，迅速培训一批受过循证护理学教育的护士以带动临床护理实践的发展和挑战。 来源: 上海护理/上海市护理学会·—双月刊·—ISSN 1009-8399·—2005-v5，第3期，总第21期，P52-54 我国实施循证护理存在的问题和对策 作者:作者：朱炳英    作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005 来源：医学期刊 / 大学学报 【关键词】  循证护理；临床护理研究   随着经济的发展，生活水平的提高，人们对享受医疗卫生服务质量提出更高要求。全球经济一体化，特别是加入世界贸易组织后，我国与国际间的交流将更加活跃，医疗市场运行逐步与国际接轨，势必对护理事业发展带来深刻影响。1992年加拿大学者SACHETT最先提出循证医学的概念，循证护理随之应运而生。我国循证护理研究刚刚起步，有关循证护理的网站正在建设之中，与国外发达国家比较，还存在较大差距，实践中还存在许多问题。因此，探讨当前我国循证护理实践与研究中存在的问题，提出切实可行的对策，对促进循证护理的运用和发展，提高护理质量具有重要意义。 　　1  循证护理的概念       循证护理又称实证护理，简单理解为遵循证据的护理，也被定义为护理人员在 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 护理活动过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策［1］。因此，循证护理进一步理解为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案［2］。   2  循证护理实践所面临的困难       护理科研相对于医学科研来说起步晚，科研缺乏符合护理学特点的研究方法。实施循证护理面临的困难是：护理科研质量不高；护士缺编，日常工作压力大，再教育空间小；护士学历偏低，缺乏计算机和统计学的基础知识［3］。 　　3  影响我国开展循证护理的主要因素   3.1  护理人员整体知识水平结构不平衡  1952年停办高等护理教育，长期以来以中专教育为主，大学教育所占比例极少，在校硕士研究生、本科、大专、中专护理教育比率为0.004∶0.43∶1∶35［3］。循证护理的核心是系统评价，需要护理人员具备较高的专业水平。循证护理以临床实践中的问题为基础，寻找与问题相关的研究文献作为证据，然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做评判性评价，最后挑选出最佳证据，并与专家意见和病人意愿相符合的护理措施运用于临床［4］，显而易见，如果知识面窄，对掌握检索和评价文献这一技能就有一定困难，从而影响循环护理的开展。   3.2  护理科研方法缺乏创新  我国护理科研起步晚，受传统观念和经验护理的影响，中专教育又没有为护理人员讲授文献检索、科研设计、科研评价等方面的知识，护理回顾性研究多于前瞻性研究，观察、调查研究多于实验研究，研究手段的落后严重影响了护理学理论的突破［4］。科研设计不够严密、较为零散，缺乏对临床护理的指导性和实用性，可重复性差，阻碍循证护理在临床的开展和应用。   3.3  护理证据资料缺乏  我国的护理科研受社会、历史因素影响，起步晚、发展慢，研究水平低，研究成绩较为有限［5］。护士学历低，知识面窄，缺乏计算机和统计学知识，虽然近年来护理科研论文明显增加，但总体质量不高［6］，护理人员很少在进行护理之前对护理措施的有效性、安全性、科学性进行循证。虽然近年来护理事业发展较快，但大量的科研成果没有得到广泛的应用，原因主要是：缺乏系统的、集中的、精简的获取科研成果的途径，因此资料的可重复性应用少，因而影响循证护理的开展。 　　4  我国开展循证护理研究和实践的主要措施   4.1  开办多种形式的护理教育，优化教育层次，加速课程改革  根据国情，把高等护理教育的层次结构定义为大学专科、本科、研究生教育，在发展普通高等教育的同时，发展面向在职护士的继续学历教育，构成一个中国模式的多层次、综合性的护理教育体系［3］。办学形式向开放型发展，一是充分发挥院校合并优势，利用相关专业的教育资源，拓宽人文知识面，加强基础知识，以培养高素质的复合型人才［7］；二是与国外护理院校合作办学，适应高等护理教育国际化趋势［8］。近年来，虽然许多高等医学院举办了高等护理教育，但临床第一线的高级护理人才仍然奇缺，特别是护理科研人才，因此改革护理教育内容势在必行，在课程设置上增加医学信息学、临床统计学、流行病学等课程，提高护理人员检索文献、查阅文献、利用文献的能力，加强科研意识和科研能力的培养，同时不断提高外语和计算机水平，以增强获取信息的能力［9］。   4.2  转变观念，提高科研水平，培养专业人员  新的护理理念与模式的实施，首先在于观念的更新，要促进循证护理实践，必须树立循证护理观念［10］。多年来，护理工作从属于医疗工作，护理人员习惯按传统行事，工作中的许多方法措施缺乏科学依据。循证护理研究的基础和目的是临床护理［11］，以护理研究为依据，结合临床实践中的经验与问题，为临床实践制定指南，改变了临床护士凭经验和感觉为主的习惯和行为，其基本方法和步骤有：①提出问题；②检索有关护理文献；③分析与评价文献；④应用最佳证据，指导护理实践；⑤实践反馈，提高护理质量［12］，循证护理的实践，对护理人员素质提出了更高的要求［13］。我国既有护理专业知识又具有循证护理知识与技能的研究人员还比较缺乏，因此，护理专业应开设循证护理课程，对临床护理人员进行循证护理相关专业知识的培训，以提高其循证护理评价技能，增加应用循证护理成果的主动性［12］。循证护理理念的出现，改变了护理人员单凭个人的专业技能和临床经验，处理工作中可能出现的偏差和危险，让护理人员养成科学的思维方式和态度，既重视证据又不脱离实践，使整个护理过程更加科学、安全、有效［2］。   4.3  改善护理科研环境，建立循环护理研究机构  建立循证护理研究机构是促进循证护理健康发展的重要保证［12］。我国护理科研基础条件差，缺乏必要的设备和环境，没有护理研究实验室，医院投入护理科研经费有限，没有足够的护理信息资源［14］。护理人员在循证护理临床实践中，查找期刊资料和网络资源的同时，运用了相关问题的先进理念和科研成果，而这些科研成果又在临床实践中得到验证、推广及修正，再用于指导临床实践。当今世界是信息时代，知识更新速度快，目前我国没有专门的循证护理研究机构，循证护理相关知识的培训和资料库的建立，主要是在循证医学中心的指导和帮助下进行，成立循证护理研究机构，建立完善的循证护理资料库，可为临床护理人员提供最佳的、可靠的信息来源，利用循证评估信息进行决策。护理决策部门要重视循证护理研究机构的作用，管理机构在护理技术的选择和使用中，要有意识考虑技术的有效性、安全性和经济性，更多地资助循证护理研究课题［15］。循证护理在我国才刚起步，因此尽快建立循证护理文献信息库，收集国内外有价值的研究资料，可为临床护理人员和护理研究人员提供充足、可靠、最新、最佳的实证信息源［16］，从而促进循证护理的发展。 　　5  循证护理的发展趋势和展望       循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展［17］，循证护理学是推进经验护理向科学化护理迈进的重要方法。循证护理使科研与临床相结合，让护理实践更科学。循证护理对临床护理的影响主要包括：促进临床护理决策科学化与临床护理发展；促进临床护士业务素质的提高，紧跟科学发展水平；解决临床护理难题，促进护理研究与临床护理的结合；促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的护理人才；提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；有利于患者本身的信息检索，监督医疗护理，保障自身权益［10］。循证护理的实践过程就是发现问题——寻找证据——解决问题的过程，因此，有助于护理人员的继续教育，促使其主动钻研业务，善于寻找护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，对提高护理质量，增强护理科研的科学性，促进护理事业的健康发展具有重要意义。循证护理在我国刚起步，处于发展的初步阶段，有说服力的护理研究资源有限，有许多问题没有现成答案，有许多理论和方法还有待探索［18］。在知识更新加速的时代，护理人员必须掌握循证护理思维方法，用有可靠科学依据的实证来指导护理实践，才能跟上时代的步伐。因此，开展循证护理，运用循证护理理论指导临床护理实践是护理事业发展的必然趋势。 【参考文献】     ［1］ 胡雁，杨英华.关于“以实证为基础的护理”［J］.中华护理杂志，2001，36(4)：245.   ［2］ 冯先琼，成翼娟，李季平，等.循证护理：护理发展新动向［J］.实用护理杂志，2001，17(6)：1.   ［3］ 秦怀金，王锦倩.我国护理教育现状与发展趋势［J］.中国护理管理，2001，(2)：7.   ［4］ 宋敏，王鸿雁，王微.循证护理在临床的初步实践［J］.实用护理杂志，2002，18(6)：57.   ［5］ 庞书勤，陈锦绣.循证护理促进护理学科发展［J］.中华医院管理杂志，2001，17(11)：670.   ［6］ 徐红，杨应华.我国护理科研的障碍与对策［J］.护士进修杂志，1999，14(6)：7.   ［7］ 张红，杨建强.循证护理—护理教育面临的新课题［J］.护士进修杂志，2002，17(12)：933.   ［8］ 陈灵犀，由长言.发挥合并优势，开拓教育新局面［J］.教育与现代化，2000，(2)：75.   ［9］ 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medicine，EBM）影响而产生的护理观念，是将遵循最佳证据的新思想、新理念引入到医学护理学领域， 其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作，是目前护理学科发展领域中的热点，对提高护理实践的科学性和有效性有着深远而积极的意义。全球第1 所循证护理中心的英国York 大学循证护理中心主任Cullum 教授和美国Rochester 大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll 博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sackett 教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地（conscientious，explicit， and judicious）应用最佳科学证据，并使之与熟练的临床知识和经验（clinical expertise）相结合，参照患者的愿望（patients preference），以在某一特定领域做出符合患者需求的护理决策的过程。因此循证护理既是指导临床护理人员通过循证进行临床判断的思维方式和决策方法， 又是指导护理实践的观念或理念。     整体护理（holistic nursing）在我国是继功能制、责任制护理之后的一种新型的、系统的、科学的护理模式， 是美国护理博士袁剑云教授根据美国护理发展经验，结合中国护理现状与需要设计提出的，是以系统理论为基础，以现代护理观为指导，以护理程序为核心， 将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的工作模式， 是新的健康观和在此基础上形成的现代护理模式最完整的实践和应用， 具有较强的科学性，代表护理事业的进步和发展方向。     2 循证护理与整体护理的共同点     2.1 人本观一致性     整体护理的中心理念就是要以患者为中心，从患者身心、社会、文化需要出发，考虑患者的健康问题及护理措施， 解决患者实际需要，以人为本是整体护理最基本的内涵，这同样是循证护理的基本出发点。循证护理充分考虑患者的愿望、价值和原理，制定护理措施，其核心是以最佳证据为基础对患者开展和实施最佳护理工作， 促进以人为本的整体护理开展，真正为患者提供全面、高质量的服务。     2.2 整体观一致性     整体护理的内涵是把患者视为一个整体，从生理、心理、社会、文化、精神等方面考虑健康问题； 护理服务应贯穿人成长与发展的各个阶段；护理对象从个体扩展到家庭和社区；护理制度、护理管理、服务质量、护士素质等是一个整体，全面加以考虑和提高。循证护理整体观借助于循证医学中的系统评价，从宏观水平研究临床决策证据，更科学系统地评价患者的实际情况， 对患者的个体特征，如性别、年龄、种族、健康情况、家族史以及医疗条件等进行全面考虑， 根据患者所处的不同健康状态提供特定整体服务。     2.3 护理原则一致性     2.3.1 最优化原则     整体护理最终目的是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个体的最佳优质服务， 其实质是对护理对象实施高质量、全方位的护理，达到最佳的护理效果。循证护理的目的是给患者提供一个最可靠、可行的护理，最大限度地照顾患者，不管从定义、目的、核心思想、应用、要求和效果都体现了最优化原则，即以有价值的、可信的、科学的研究结果为证据，提出问题，寻找实证，对患者实施最佳护理。     2.3.2 动态连续性原则     整体护理实践是以护理程序为基本框架，护理程序是一个综合的、动态的、连续的对护理对象进行主动、全面的达到最佳健康状态的具有决策和反馈功能的护理过程。EBP 是一个动态发展过程，贯穿于护理活动始终。随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论，对临床问题的认识不断升华， 疾病的干预措施在不断改进和完善中， 证据的查询应用等都是动态和连续的过程。     2.3.3 个体化原则     护理的个体化（individualized patient care，IPC），不但对患者有利， 且能提高护理工作的质量。患者有不同的社会、文化背景，根据不同患者和患者的不同特点和需要， 采取因人、因病、因地的个体化护理方式， 才能达到良好的护理效果。循证护理的核心是以科学为依据，制定与专家意见和患者意愿相符合的护理措施， 从人群的角度了解某种治疗及护理措施的优缺点， 将所获得的最好证据与患者的意愿相结合， 充分体现个体化护理原则。     2.3.4 效果评价原则     护理评价是护理程序的重要环节，护理效果（质量）评价为护理评价最重要的部分，是实施整体护理的保证。通过护理评价了解护理程序的实施效果， 增强了护理人员责任心和工作的积极性、主动性，提高了护理质量。EBP 要求护士在实践中做出最有价值的分析，并注重终末质量评审，通过效果评价促进整体护理有效实施。     3 循证护理与整体护理的相互关系     3.1 整体护理指导思想———以循证护理思想为指导     整体护理自20 世纪90 年代初在国内普遍推行至今，其临床研究不断深入，在许多方面虽取得了新的进展，但怎样实施整体护理， 用什么形式或手段来实现整体护理，如何深化整体护理，一直是我国护理界探索的问题。循证护理是使用可及的实证去保证临床处置的效果，其中心思想是以现有的最新、最好的证据来进行医疗和护理决策。按照循证护理的要求，了解患者的需要，并转换为可解决的问题。整体护理没有统一的标准和固定的模式， 实现整体护理的途径可有多种，具体“模式”也不尽相同，南京医科大学第二附属医院将循证护理思想和方法用于指导整体护理临床实践，获得了较好的效果。在循证护理思想指导下，以解决临床问题为出发点，为整体护理的有效实施发挥了重要作用。     3.2 循证护理促使整体护理深化     3.2.1 循证护理推动整体护理发展     整体观、环境、健康、护理是整体护理系统构成的基本要素，对护理实践产生着重大作用。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况与整体护理的核心理念是一致的。循证护理是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关的原始资料， 并逐个进行严格评价与分析，从而得出结论的过程。这个过程是一个提出问题和解决问题的过程，可作为临床护理决策的依据，运用循证护理能系统、科学地解决患者的实际问题，是对整体护理的补充和完善，随着循证护理的实施，必将推动整体护理的发展。     3.2.2 循证护理加速医疗改革步伐     据浙江省杭州市第一人民医院国秀娣、曹晓联的调查表明: 实施系统化整体护理后， 患者的年平均满意度提高， 医护费用并未增加。循证护理通过充分利用现有的研究资源，将证据应用于临床护理实践，避免重复研究和不必要的工作步骤及试验性治疗， 减少实践中的变异性，降低低效率操作和试验干预的费用，提高护理质量和卫生资源配置的有效性， 使护理实践在效率和效益方面双受益，具有较强的实用性。随着我国医疗改革步伐的加快，实施循证护理势在必行。     3.2.3 循证护理是对传统护理的挑战     循证护理的倡导者Nancy说：“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”循证护理要求在严格的科学证据的基础上开展临床护理工作， 以科学的护理方式促使经验向理论升华, 为护理学的发展指明了方法论,使护理学科发展科学化。循证护理打破了传统的思维和工作模式, 改变了护理人员以往按照习惯或凭借经验从事护理实践的方式, 是对传统护理的挑战。护士在循证护理实践中,将会提高临床业务技能、护理科研和评价能力及一定的统计学、文献检索、计算机等技能， 提高护理人员的整体素质，对整体护理的实施、深化与发展起关键作用。     3.2.4 循证护理实践是实现整体护理的有效途径     循证护理实践是依据科学证据为基础的临床实践，是整合患者主、客观资料与科学研究证据为最佳状态,是一个系统的过程,需要一定的学术基础、合作氛围、协作网络、资料来源和实践验证的过程。这一过程 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 了护理人员的行为方式和临床实践的思维程序，该程序由相互关联的4 个连续的过程：循证问题(evidence triggered)、循证支持(evidence supported)、循证观察(evidence observed)、循证应用(evidence based)组成，全过程呈螺旋式动态发展，最终达到持续改进护理质量的目的。循证护理要求护理人员有义务将获得的证据如实告知患者，有哪些有效诊疗方法及相关的不良反应、价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择，体现和增加了对患者的尊重意识，使传统的护患关系发生了质的变化，增强患者自我意识和能力，是实现整体护理的有效途径。     3.3 整体护理的深入发展是实施循证护理的机遇，对护理实践起着重大作用     随着整体护理的深入，必将推动循证护理的实施， 它克服了传统护理的弊端，整体护理以循证护理思想为指导，为患者提供最可靠、高质量、有价值的护理服务。循证护理要求考虑患者的价值、愿望和实际情况，补充和完善整体护理的不足。循证护理既重视护理者的个人经验、护理常规的应用，又指导护士去寻找护理文献中的证据，并评价其真实性、可靠性，以便确定最可靠的信息用于患者，与整体护理的核心理念是一致的，循证护理是整体护理的深化， 是临床护理的重要组成部分，尤其对患有慢性疾病的患者更为重要。通过对大量文献、资料进行搜集和系统评价，找出有科学依据的证据，对各文献进行了证据分级，归纳分析了文献的观点，系统评价不够充分。只有全面提高护理人员整体素质， 提供多个可供系统查询证据来源的数据库，才能进行全面检索，并对纳入的文献结果采用Meta 分析等科学可靠的评价方法定量分析其实际意义， 最后将科学可信的最新护理原则和护理手段应用于临床，结合个体实际情况，合理应用于每例患者身上，从而得到令人满意的疗效，证明在整体护理模式下实施循证护理的可行性、有效性，进一步阐明将两者统一的可行性。循证护理与整体护理的关系， 揭示循证护理对我国传统的临床护理实践及传统的护理带来了种种挑战， 运用循证护理能够系统地、科学地解决患者的实际问题，是当今护理发展的新趋势，已成为21 世纪护理实践的新标准。     4 展望     循证护理在我国刚刚起步， 由于现行的护理教育体制，护理队伍整体水平偏低，护理学研究方法陈旧，未能严格遵循循证的实践模式，护理证据资料不足,收集证据的等级低，未能真正做到系统评价，加之护理人员受主观、客观因素的影响，制约着循证护理的研究与发展。完善护理教育体制，加强护理教育和继续教育，转变护理理念和行为， 建立循证思维，加强护理管理，增强循证护理的医疗支持系统，更新循证护理研究方法，成立更多的循证护理研究机构，建立更加完善的循证护理资料库， 护理人员素质与要求相适应研究等是一个系统化过程。循证护理对护理学发展的影响，必将成为推进经验护理向科学化护理迈进的重要方法和手段， 是现代护理发展的必然趋势。目前，循证护理实践正处于系统评价引入实践的阶段，面临着观念落后、能力较低、精力不足等种种困境， 护理文献系统评价的数量和质量亟待提高，在护理实践中尚需护理人员不断研究和探索，用循证的思维与方法进行护理，促进临床护理和护理学科持续健康发展， 最终实现整体护理提供优质护理的目标。 循证护理—护理教育发展的必然 张荣芳 （河南省卫生学校  河南安阳  455001） 【中图分类号】R471     【文献标识码】B   【文章编号】1672-5085(2009)36-0017-02         自20世纪50年代,各种慢性疾病、肿瘤等成为威胁人类健康的主要疾病以后,国际医学领域兴起了一个新的学说—循证医学( Evidence2based medicine EBM) ,又称“实证医学”。意为“遵循证据的医学”。其含义为“有目的、正确地运用现有的最好的科学依据来指导对病人的治疗[1]。受循证医学思想的影响,国际护理界将循证思想纳入护理学科的研究与实践,开展了护理新模式“循证护理( Evidence2based nusingEBN) ”。一些发达国家已初步建立了EBN 的相关理论依据和实践模式。         1  循证护理的起源与发展         EBN 是随着EBM 的发生发展而产生的。英国已故流行病学家Archiecochrane 在20 世纪70 年代提出了循证医学思想,即应根据某一种治疗措施,收集全世界相关的随机对照研究进行评价,并以得出的综合结论去指导临床实践[2]。EBM 的名称于1992 年由McMaster 大学的Sackett 领导的小组提出来的;同年在英国,成立了世界上第一个Cochrane 中心,1993 年又正式成立了Cochrane 协作网,Cochrane协作网是一个非赢利性的民间学术团体,以Archiecochrane 的名字命名,旨在制作、保存、传播和更新系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助制定遵循证据的医疗方案。目前全世界已有包括中国在内的13个国家成立了15 个Cochrane 中心[3]。         2  关于循证护理         2.1 循证护理的概念 “循证护理”又称实证护理,可简单理解为“遵循证据的护理”。即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对病人实施护理。循证护理的真实含义可进一步理解为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑病人的价值、愿望和实际情况,三者结合,制定出完整的护理方案[4]。         2.2 循证护理的实践核心  循证护理的实践包括3 个组成部分: ①发掘和掌握当前研究的可用于护理实践的最佳依据; ②有一定临床经验和个人技能的护理人员。能够正确地对病人进行评估、诊断,能够有效地解决病人的各种疑难问题,还要不断更新丰富自己的知识,掌握新的技能; ③病人的实际情况、价值观和愿望三者有机结合才能取得护理病人的最佳效果,整体护理的中心理念就是以病人为中心,从病人的实际情况出发,这同样也是循证护理的基本出发点,如果只注重统一化的所谓最佳行为,就会忽视个体化的护理[5]。         2.3 循证护理的实证类型  循证护理的实证分为: ①通过系统文献回顾或研究趋势分析获得多项随机控制实践性科研结果,科研设计严密,并有流行病学资料,可推荐给所有医院; ②通过至少一项随机控制的试验性科研获得的实证; ③通过类试验性科研获得的实证,研究设计比较严密,科研在不同场合得以重复,可推荐给符合条件的医院; ④通过定性研究或描述性研究获得实证或来源于护理专家的临床经验或专家组的报告,可供医院参考[6]。其中大样本随机对照试验被国际公认为防治性研究最为可靠的依据,RCT 的三个基本原则是:对照、随机、盲法。在确定RCT 研究方案时要注重明确研究对象、纳入标准、观察例数、随机分组、干预方法以及评定指标的标准化[7]。这4 种实证的级别是依次降低,专家的意见处于较低的级别。         3 循证护理实施的步骤         循证护理实施的过程分为5 步: ①确定护理实践中的问题;②根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出所有解决这一问题的实证; ③严格评价文献,对实证的有效性、真实性、有无临床价值进行评审; ④将获得的实证与护理知识和经验、病人的需求相结合,制定适宜的护理计划; ⑤实施护理计划并通过动态评审监测效果。也就是说,首先护士要对病人的主诉、体征等杂乱无章的问题进行归纳总结,整理成一系列明确的、有条理的问题,然后就这一问题查找相关文献或上网查询,把获得的资料作为证据,当然有些解决问题的方法可能自相矛盾或不完全正确,这就需要按照资料来源的级别(如系统回顾、RCT 级别) 进行排序,实在无法判断,也只能依靠护士的知识和经验来对这些证据的有效性、可靠性、广泛性、临床适用性做出评判性的评价,最后挑出最佳证据,把最好是与病人意愿相符的护理措施应用于病人。循证护理的实施对护士综合考虑病人的实际情况的能力提出了更高的要求[8]。         4  护理教学引入循证护理的必要性         4.1 顺应护理学科发展的要求  南丁格尔在开创护理学时就具备了循证护理的思想,是循证护理的实践者和出色的统计家,注重系统数据的搜集、流行病学的调查和实验研究。20世纪90年代,循证护理概念正式提出,它使得以往以经验和直觉进行护理成为历史,必须进行传统护理模式向循证护理模式的转变[9]。因此,护理教学应该引入循证护理。         4.2 满足护理实践的需要  当今的护理工作要求护士必须具备较高的专业知识和素质,能够对病人存在的实际问题进行全面的文献检索,分析文献研究结果,结合个人经验和病人愿望,作出正确评价,获得最好证据[10],指导临床护理操作。而现今临床护士多数未具备此能力,大多中专毕业,学历偏低,缺乏计算机和统计学基础知识,虽然已恢复了护理高等教育,但具有大专以上学历的护士人数还不是很多[11],护士主要的任务仍是执行医嘱,完成各种技术操作,科研能力较差,不能针对不合理操作提出质疑,不能有效地阅读和利用国内外的专业文献,评价科研成果,更不能将科研成果运用于临床,解决实际问题。李亚洁等[12]调查发现,临床护士对循证护理了解甚少,这在很大程度上影响了带教质量。循证护理教育缩短了课堂教学和临床实践教学的距离,为今后的临床实践打好基础,也为循证护理的开展培养后备人才[13]。         改革教学方法,通过在教学过程中贯穿循证护理的理念,加强评判性思维能力的训练,培养学生主动学习的意识和能力是我国高等院校护理教育发展的必然。 参 考 文 献 [1] 乔友林,徐苓.循证医学简介[J].中华心血管病杂志,2000，7(1)∶711. [2] 扬镇.循证医学、循证外科的概念和进展[J].中国实用外科杂志,2001，21(1)∶11. [3] 周正炎.循证医学—21世纪医学新模式[J].口腔颌面外科,2001，11(1)∶1～21. [4] 冯先琼，成翼娟，李继平等.循证护理:护理发展新动向[J]. 实用护理杂志,2001，17(6)∶11. [5] 胡雁,杨华英. 关于“以实证为基础的护理”的理论与实践[J].中华护理杂志,2001 ,36 (4) :245～248. [6] 李峰.循证护理之管见[J].齐鲁护理杂志,2002，8 (7):555～556. [7] 王曾礼.经验医学向循证医学转变的必然[J].华西医学,2000 ,15(1):10～11. [8] 李玲.循证护理在护理教学中的运用[J].护理研究2003,6(6):735～736. [9] Mcdonald L. Florende noghtingale and the origins of evidence - basednursing[J]. Evid based, 2001,4(3): 68～69. [10] 周明芳,李巍,舒勤,等. 开设循证护理学的教学实践与思考[J].护理研究， 2005，19(7):1210～1211. [11] 陈幻,梁岗. 浅谈临床护理教学中存在的问题及对策[J].广西医科大学学报，2000,(6):17. [12] 李亚洁，蔡文智，,李瑛，等. 护理人员循证护理认知现状调查与启示[J].中华护理杂志，2004,39(8): 627～629. [13] 王家良，刘鸣.循证医学[M].北京:人民卫生出版社，2001:213～215. 循证护理实践与批判性思维 孙玉姣 纪艳 张敏 【摘要】本文从循证护理实践的4个步骤论述了批判性思维的应用过程和批判性思维在循证护理实践中应用的重要性，提醒临床护理工作者在循证护理实践中要应用批评性的思维模式对资料的准确性、证据的科学性、有效性、实用性进行充分的评价，以期取得适合病者个体的最有效的实证，提高循证护理实践的科学性、有效性、安全性，只要这样才能促进护理专业的发展。 【关键词】批判性思维；循证护理 护理专业要取得发展，一方面取决于护理实践工作，另一方面则取决于护理领域中的科学性思维［1］。目前，循证护理实践已经成为护理专业发展的必要成分，卫生保健系统和21世纪护理实践的标准［2］，其科学性、有效性已经得到了广大护理工作者的认可，但因我国的循证护理起步较晚，还没有循证护理的研究基地，目前的循证护理研究证据大多是西方的，且这些护理证据中只有少数被确认是可靠的，其实证是否适合我国的病人，需要在实践中验证。因此，临床护理工作者在循证护理实践中必须注重科学性的批判性思维的应用，以提高循证护理实践的科学性、有效性、安全性，促进护理专业的发展。 1循证护理的概念 循证护理（evidence based nursing,EBN）是近年来在北美、欧洲、澳大利亚以及东南亚地区迅速兴起的一种旨在提高护理实践科学性和有效性的方法。由于长期以来，就学科而言有许多护理手段停留在约定俗成的习惯与经验阶段，缺乏科学证据，甚至存在错误的观点和方法［3］。循证护理即以有价值的，可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理。其核心思想是护理人员认真的、明智的、深思熟虑地运用当前所获得的最好的研究证据， 同时结合护理人员的专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美的结合，制定出合适病人个体需要的完整的护理方案［4］。 2批判性思维的概念 批判性思维是20世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论，所提倡和主张的是一种科学的思维方式，强调对所学的东西要仔细判断、逻辑推理和质疑态度等。它要求个体能动的、全面的分析事物的各方面因素，并在分析过程中不断的反思自己和他人的思路，以期达到对该事物的一种正确的理解或做出合理的决定。其思维模式主要有逻辑推理-系统观察法、深思熟虑-全面回忆法、惯性思维、自主性思维-疑问态度、创新思维及换位思维等。 3循证护理实践与批判性思维 循证护理的实践程序包括循证问题、循证支持、循证观察、循证运用及评价4个连续的过程，其实质就是批判性思维的运用过程。 3.1循证问题是护士观察和收集护理对象的健康资料信息，为下一步护理活动提供依据的动态过程，资料的准确与否对于整个护理过程影响较大。因此临床护理工作者在收集护理对象健康资料的过程中必须运用批判性思维的整体观察法，能动的、全面的分析事物的各个方面，通过归纳和判断，了解被评估者疾病的特性与特征，通过逻辑推理形成有关病人的最基本的健康概念并提出问题。 3.2循证支持是针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。目前国际公认最科学最可靠的研究证据是按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后进行的系统评价（SR）和单个大样本RCT。SR是一种全新的文献综合方法，其过程是以其中某一具体临床问题为基础，系统、全面的收集全世界所有已经发表或未发表的临床研究结果，采用流行病学严格评价文献的原则和方法筛选出符合质量标准的文献，进行定量和定性合成，得出综合可靠的结论，并随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据［5］。定量研究中的RCT是用来评价某一护理措施有效的最合理的设计，其原因是RCT的受试对象被随机分配到试验组和对照组，两组的可比性好，可以保证在结果上任何改变都是由于干预措施导致的，因此其研究结果能提供最有力的实证，称为“最佳实证”。但是由于护理研究过程中选取的研究对象往往是在某一特征上具有代表性的病人，而我们工作中面对的却是可能在生理、心理上复杂特殊的病人，因此所谓的“最佳实证”并不一定适合某个具体的病人，所以在寻找最佳证据做出决策的过程中，护士必须根据临床经验来判断所获得的证据是否与病人实际情况和愿望相符合，批判性的分析所要改变的护理干预和护理行为，只有这样，才能真正对病人实施最佳的护理，才能使研究证据跟上时代的发展。 3 3随着我国数字网络化的发展，所有的护士从网上读取资料将成为一种趋势。网络已成为联系现代科学、医学、护理学进步的重要媒介，联机杂志为护士工作提供了护理证据。它通过网络24h以最快的速度使护士更容易获得有用的信息来服务于病人。但是这些护理证据只有少数被确认是可靠的，其研究证据大多是西方的，其实证是否适合我国的病人，需要在实践中验证，因此护理人员在循证应用的过程中必须采取自主性思维模式，持疑问的态度对这些证据的真实性、可靠性进行严格的评估，并对其临床实用性进行严格评价。 3.4评价阶段是批判性思维充分综合的运用阶段，在此阶段护士需对所制定护理目标已达到的程度和护理工作已取得的效果作出客观判断，通过对评价获得的反馈信息、资料进行归纳、推理和判断，对尚未解决的问题和措施提出质疑，反复推敲，并可采用角色转换思维来进一步考虑病人所需的护理措施。通过评价、反思，不断针对个体情况提出有效的应对措施，最终使病人获得全方面且效果满意的护理。 4小结 循证护理不仅仅是一种理念，它是高科技时代，护理顺应时代发展的必然产物，它是新的医学模式下护理实践的工作模式。临床护理工作者都是循证护理的实践者，在循证护理实践的每一个环节，都需要应用批评性的思维模式对资料的准确性、证据的科学性、有效性、实用性进行充分的评价，并不断反思自己和他人的思路，以期取得适合病者个体的最有效的实证，以提高循证护理实践的科学性、有效性、安全性，促进护理专业的发展。 关于“循证护理”基本问题 【护理相关讨论版】 循证护理的产生背景    1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine,EBM)这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛（National Forum on Health）积极倡导创建一种用实证来决策的文化．目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视 医学 教育网搜集整理 。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com   循证护理（Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。   循证护理的概念与内涵     循证护理。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：（1）可利用的最适宜的护理研究依据；（2）护理人员的个人技能和临床经验；（3）病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。   英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。  医学 教育网搜集整理   什么是护理实践中的“实证”？    在《辞海》中，“实证”一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因此实证必须是可探知的和可认同的。实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须是获得公众的认同和接受的事实或原则。在“实证为基础的实践”中，实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。其中科研实证通过对相关的系统研究进行系统回顾获取。  医学 教育网搜集整理   根据 AHCPR 1992年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：一类实证:通过系统文献回顾(systematic literature review）或研究趋势分析（Metaanalysis）获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。   定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，被称为“最佳实证”。因此，“实证为基础的实践”应首先建立在对设计严密的实验性研究的系统回顾基础上。然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理研究领域占有较大的比重（Cullum曾查寻目前世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设计方法)，定性研究在发展护理专业的理论基础和学术内涵方面有着重要的作用。但相对于定量研究而言，定性研究因其主观性较大，对研究条件不加控制而往往认为所提供的实证不够有力。然而护理专业的实质决定了过分强调定量研究而轻视定性研究的价值将忽视护理学科的人文性、艺术性、伦理性,因此“实证为基础的护理”其范围比“实证为基础的医疗”广泛，定性研究也提供护理实证。   循证的实践程序    美国高级护理实践中心（the Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高护理人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。从护理长远的发展角度而言，循证护理模式比全面质量改进（Total guality improvement)的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上开，达到持续改进护理质量的目的。    第一阶段 循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。    第二阶段 循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。以英国为中心的Cochran协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价。向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统（ Medine），也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地、该院护理人员完成了国内中文护理期刊中所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。    第三阶段 循证观察 设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查，护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。   第四阶段 应用实证 在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。    循证护理实施步骤    以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理包括以下五个步骤:   （1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；   （2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；   （3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；   （4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；   （5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况。   “实证为基础的护理”的实例   “实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。    为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。   实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）    对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6．7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞ 6．8）和非堵塞类（pH＜6．7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。    因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。   实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）    在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。   由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。   循证护理产生的深远影响    1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面；（1）鼓励护土参与医疗干预；（2）发现护理问题及解决问题的措施。（3）发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。    同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。    2、对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。    3、对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。   4、对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。   推行循证护理的预测和展望    1、循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据．还应包含价格成本因素。    2、循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。    3、丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。   4、护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。   在我国开展“实证为基础的护理”的意义    护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。在我国，从50年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。 80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。   因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。   “实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”的关系   从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首先，“实证为基础的护理”的外延广于“以科研为基础的护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用；其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴；再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审；最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。    “实证为基础的护理”的发展状况    《Nursing Standard》杂志从 1996年开始组织了倡导“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚的Joanna Briggs“实证为基础的护理”中心是目前全球最大的推广“实证为基础护理”的机构，1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训“实证为基础的护理”实践活动、编辑发行《Best Practice: Evidence Based practice Information Sheets》（最佳护理实践）刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。其中“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理、社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按 Cochrance Collaboration的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有相当的临床指导意义。    我国的护理实践活动具有丰富的经验，中医护理更是我国的瑰宝，开展“实证为基础的护理”，对这些宝贵经验进行科学的整理、系统的应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着及其重要的意义。   综上所述，“实证为基础的护理”能提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展，指导护理实践。开展“实证为基础的护理”应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。因此，以“实证为基础的护理”对建立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性，有着积极的促进作用。 循证护理 循证护理的产生背景   1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evigence-based medicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛（National Forum on Health）积极倡导创建一种用实证来决策的文化.目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。   循证护理（Evigence-based nursing，EBN）是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式（OMRU），旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。   循证护理的概念与内涵   循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素：   （1）可利用的最适宜的护理研究依据；   （2）护理人员的个人技能和临床经验；   （3）病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。 [医 学教 育网 搜集 整理]   英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。   循证护理实施步骤   以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理”包括以下五个步骤：   1、寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；   2、根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；   3、对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限   制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；   4、将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方   面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；   5、实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况。   “实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。   循证护理产生的深远影响   1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面；   （1）鼓励护土参与医疗干预。 [医 学教 育网 搜集 整理]   （2）发现护理问题及解决问题的措施。   （3）发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。   同时，循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。   2、对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。   3、对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。   4、对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。   推行循证护理的预测和展望   1、循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据.还应包含价格成本因素。   2、循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。 [医 学教 育网 搜集 整理]   3、丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。   4、护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。   循证护理实施步骤    以压疮的预防项目为例，实施“实证为基础的护理包括以下五个步骤:   （1）寻找临床实践中的问题，将其特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的压疮预防；   （2）根据所提出的问题进行系统的文献查寻，以寻找来源于研究领域的实证：通过查寻相关文献数据库，例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统寻找国内外关于压疮预防方面的文献，特别是长期卧床的老年病人的压疮预防方面的研究；   （3）对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审：对所有相关的压疮预防研究系列文章进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论；   （4）将所获得的实证与临床专门知识和经验、病人需求相结合，作出护理计划：总结护理人员以往的压疮预防经验，获取该病房病人的流行病学特点方面的资料，寻找有关压疮病人体验的定性研究，结合科研结论，制定护理计划；   （5）实施护理计划，并通过动态评审的方法监测效果：通过运作性研究（action research），监测压疮预防项目实施情况。   “实证为基础的护理”的实例   “实证为基础的护理”构建在护理人员的临床实践基础上，它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，促进直接经验和间接知识在实践中的综合应用，并在实施过程中能激发团队精神和协作气氛，同时它注重终未评价和质量保证，能有效地提高护理质量，节约卫生资源。    为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。   实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证）    对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3－4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6．7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞ 6．8）和非堵塞类（pH＜6．7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。    因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。   实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究实证）    在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。   由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。   循证护理产生的深远影响    1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面；（1）鼓励护土参与医疗干预；（2）发现护理问题及解决问题的措施。（3）发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。    同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。    2、对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。    3、对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。   4、对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长；具有不可忽视的卫生经济学价值。   推行循证护理的预测和展望    1、循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据．还应包含价格成本因素。    2、循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。    3、丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。   4、护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题；另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。   在我国开展“实证为基础的护理”的意义    护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺乏足够的实证，这与以下因素有关：①护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；②相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；③护理研究领域设计严密的实验性研究较少；④临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；⑤护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。在我国，从50年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。 80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。   因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。   “实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”的关系   从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首先，“实证为基础的护理”的外延广于“以科研为基础的护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用；其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴；再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审；最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。     “实证为基础的护理”的发展状况    《Nursing Standard》杂志从 1996年开始组织了倡导“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚的Joanna Briggs“实证为基础的护理”中心是目前全球最大的推广“实证为基础护理”的机构，1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、培训和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训“实证为基础的护理”实践活动、编辑发行《Best Practice: Evidence Based practice Information Sheets》（最佳护理实践）刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。其中“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理、社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按 Cochrance Collaboration的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有相当的临床指导意义。    我国的护理实践活动具有丰富的经验，中医护理更是我国的瑰宝，开展“实证为基础的护理”，对这些宝贵经验进行科学的整理、系统的应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着及其重要的意义。   综上所述，“实证为基础的护理”能提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展，指导护理实践。开展“实证为基础的护理”应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。因此，以“实证为基础的护理”对建立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性，有着积极的促进作用。