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[精品]海绵窦喽 假性动脉瘤 1.定义:假性动脉瘤 (pseudoaneurysm，PSA)指动脉管壁被撕裂或穿破， 血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致. 假性动脉瘤 . 2.原因:假性动脉瘤是血管损伤的并发症，因火器伤、刺伤、医源性损伤等致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。约在伤后1个月后，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。它与真性动脉瘤的区别在于，它不像真性动脉瘤那样具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。 3.临床表现:局部有肿块，并有膨胀性搏动，可触及收缩期震颤，听到收缩期杂音。压迫动脉近心侧可使肿块缩小，紧张度降低，搏动停止，震颤与杂音消失。巨大动脉瘤可有邻近神经受压损害和远侧组织缺血症状。如瘤内有附壁血栓形成，有可能发生血栓迁移引起远侧动脉栓塞而产生相应症状，也可因外伤或内在压力增加而破裂出血。诊断一般不难，除根据病史、体格检查外，选择性动脉血管造影必不可少。通过造影可了解假性动脉瘤的部位、大小、数目、载瘤动脉及瘤内有无附壁血栓，且往往血管造影显示的瘤腔影像小于瘤体实际大小是其特征，为诊断、鉴别诊断提供依据，为选择治疗方法提供参考。此外，CT和MRI检查对诊断也有较大参考价值，尤其MRI在检查巨大动脉瘤时可确定瘤内有无附壁血栓。巨大动脉瘤往往显示各种成分的混杂信号，如血流与涡流因流空效应呈无信号，钙化呈无信号，血栓为高信号，含铁血黄素为低信号，动脉瘤为同心圆状分层混杂信号，血栓均在动脉瘤壁的内面，可呈同心圆状，动脉瘤腔因此缩小，仅占瘤体的一部分。 4.治疗:假性动脉瘤自愈者很少，传统的治疗方法是手术，包括载瘤动脉结扎、动脉瘤切除端端吻合及血管移植、动脉瘤囊内血管修补等。血管内治疗应用可脱球囊、钨丝螺旋圈闭塞动脉瘤腔、载瘤动脉或用弹簧圈闭塞载瘤动脉;对邻近锁骨下动脉的颈动脉巨大假性动脉瘤，单用手术或血管内治疗有较大困难者，用气囊导管经血管腔内暂时阻断载瘤动脉，再配合手术治疗;对比较表浅的颈外动脉假性动脉瘤，在确诊后用穿刺针直接穿刺动脉瘤，经穿刺针送人弹簧圈或钨丝微弹簧圈闭塞动脉瘤。 颈动脉海绵窦瘘多因头部外伤引起常合并颅底骨折;少数继发于硬脑膜动静脉畸形(duralarteriovenousmalformation)或破裂的海绵窦动脉瘤 颈动脉海绵窦瘘的临床表现 外伤性颈动脉海绵窦可在伤后立即发生也可在几周后发生男性多见 颅内杂音:为连续如机器轰鸣般的声音呈持续性在心脏收缩时加重常影响睡眠用听诊器可在额部和眶部听到以指压患侧颈总动脉杂音减低或消失 突眼:眼球突出数日内即非常显著然后停止进展结膜常充血水肿眼睑充血肿 下睑结膜常因水肿而外翻有时眶部及额部静脉怒张并有搏动如不及时治疗一侧胀 海绵窦瘘经海绵间静脉窦使对侧海绵窦扩张引起双侧突眼 眼球搏动:因心脏搏动时血液经颈内动脉传至扩张的眼静脉所致在眼球侧方较其前方更易触知有时搏动可以看见以指压患侧颈总动脉眼球搏动减弱或消失%~%病人无突跟和眼球搏动 眼球运动障碍:第???脑神经麻痹患侧眼球运动障碍甚至眼球固定 (三叉神经:第一支常被侵犯引起额部眼部疼痛和角膜感觉减退 眼底征象:视乳头水肿视网膜血管扩张静脉尤甚有时视网膜出血病史长视神经 进行性萎缩视力下降甚至失明 自发性颈内动脉海绵窦瘘以中年女性多见妊娠及分娩常为诱因所形成的瘘多为低流量的临床表现较外伤性轻/的病人可自愈 颈动脉海绵窦瘘的诊断 应注意与眶内鞍旁肿瘤及海绵窦动脉瘤相鉴别经股动脉插管全脑血管造影可见颈内动脉与海绵窦产生短路压迫健侧颈内动脉可发现漏口颈内动脉床突上段大脑中动脉和大脑前动脉不易充盈而海绵窦蝶顶窦和眼静脉等则在动脉期显影并扩张 颈动脉海绵窦瘘的治疗 目的在于保护视力消除颅内杂音防止脑梗死和鼻出血 首选介入神经放射治疗:经导管将气囊或弹簧圈等栓塞材料放置在痿口处封闭瘘口可消除头颅杂音使眼球回纳恢复眼球运动对复发者可再次治疗 带线肌瓣颈内动脉栓塞术(又称放风筝法)和开颅铜丝导人海绵窦手术(目前临床已较少应用 颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。 人体内唯一的一处动脉通过静脉的结构即是海绵窦，又因为高发几率的颅脑外伤，故海绵窦区极易发生动静脉瘘，其中TCCF占70,以上。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功，随着医学影像的飞速发展和栓塞材料的不断改进，以及30多年来栓塞技术的不断完善，血管内治疗已成为治疗CCF的首选方法。 复杂的病因 因外伤引起者占75%以上，如颅底骨折撕裂、骨片刺破、异物穿通伤、火器伤;其他因素可发生自发性CCF，如动脉瘤破裂、动脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期间自发性CCF。不同的病因会导致治疗过程和效果的不同，如脑外伤颅底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失败或增加治疗难度，解决的办法如下:(1)准确地判断瘘口的位置;(2)充盈球囊时不要用力过猛;(3)球囊充盈造影剂不要过量;(4)采用多枚球囊治疗。自发性的CCF，瘘口往往不止1个，称为复杂性CCF，有的颈外动脉也会参与，有的累及双侧颈内动脉，这样会给治疗带来难度，解决的办法如下:(1)造影要全面，以防遗漏;(2)先选择压颈试验症状减轻明显的一侧进行治疗，效果满意并保持该侧颈内动脉通畅后再行对侧治疗;(3)先填塞离瘘口较远的海绵窦空间，必要时微弹簧圈辅助，这样会避免遗漏瘘口;(4)采用多球囊栓塞。 典型的临床表现 CCF的诊断主要是靠其典型的临床表现及典型的眼征，尤其是加上有颅脑外伤史即可确定诊断。头颅CT、MR可发现突眼，海绵窦显影增强或眼静脉增粗，可作为辅助诊断。典型的临床表现如下:(1)搏动性突眼(文献95%以上)，因为海绵窦内的压力增高，影响了眼静脉的回流造成;(2)震颤与杂音，严重影响了患者的工作和休息，这是患者就诊的主要原因，所以治疗过程中以杂音消失为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ;(3)球结膜水肿和充血，由眼静脉的回流受限造成，是病人就诊的原因之一;(4)眼球运动受限(不多见)，是因为通过海绵窦的颅神经受压所致;(5)视力减退;(6)神经功能障碍及蛛网膜下腔出血，在外伤的早期出现，与外伤的部位和程度有关;(7)致命性鼻出血，可能与假性动脉瘤有关。 诊断与鉴别诊断 脑血管造影能为血管内治疗提供全面信息。但应与其他原因引起的突眼相鉴别:(1)突眼性甲状腺肿;(,)眶内肿瘤;(,)眶内血管性肿瘤;(,)海绵窦血栓形成;(,)脑膜膨出。有经验的医生常能作出正确的判断。 CCF的治疗目的 (1)保护视力;(2)消除杂音;(3)使眼球回缩;(4)防止脑缺血或出血。由于CCF的临床症状呈进行性加重，因此，必须采取有效的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 进行治疗，以减少动脉血液流入海绵窦。但由于瘘的供血是多途径的，故对本病的治疗仍然是一个艰巨的任务。20世纪70年代以前外科治疗大体分3个阶段:第一阶段(19世纪初,1930年):结扎患侧颈动脉，有效率30%,40%，缺血加重且易复发;第二阶段(1931,1960年):孤立术。先结扎颈部动脉，继之开颅夹闭床突上段， 有效率56.9%;第三阶段:放风筝填塞;开颅借穿刺针导入铜丝、马尾;个别报道开颅行直视下修补手术。但由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前比较普遍的是采用血管内治疗。 CCF的栓塞治疗效果 一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。1987年Debrun报道颈内动脉通畅率为80,。 栓塞过程中容易遇见的问题 (1)假性动脉瘤:本组遇到3例，均同时进行了GDC栓塞，这提醒我们临床工作者，治疗前要做好充分的准备。(2)球囊早泄:本组遇到6例，其中3例是结束治疗后2天内发生的，病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。(3)球囊早脱:在充盈球囊或回抽造影及时发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化，本组遇到12例，这与安装球囊的牢靠程度有关，经验丰富者能减少这种情况的发生。(4)颈内动脉闭塞:这是迫不得已而为之，瘘口过小或过大或多发是造成颈内动脉闭塞的主要原因，有时是球囊误栓，有时是因无法有效地堵塞瘘口而进行的治疗措施，但是一定要视病人的情况而定，否则将引起不可挽回的后果。 栓塞后的处理 (1)持续输液，促进排尿，以尽快排出造影剂，减少刺激;(2)应用抗生素预防感染;(3)穿刺侧下肢制动24h，以防止局部出血;(4)根据情况应用脱水、激素药物及对症治疗。 并发症 (1)穿刺部位血肿，是因为局部加压力量不够或肝素化未完全解除，所以术后应仔细检查，避免此类事情的发生;(2)脑神经瘫痪;(3)假性动脉瘤，CCF治疗后定期造影复查是有必要的;(4)球囊早脱脑梗死。(5)脑过度灌注:病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后3,5天症状缓解。 海绵窦综合征 又称，Foix氏综合征，垂体蝶骨综合征，海绵窦血栓形成综合征。 【病因和机理】 由海绵窦外侧壁肿瘤、垂体瘤、蝶骨肿瘤及海绵窦血栓性静脉炎、海绵窦内动脉瘤等致?、?、?、?(1、2支)颅神经麻痹。 【临床表现】 症状因病变性质而异: (一)肿瘤 引起海绵窦外侧壁受压，逐渐出现?、?、?、?(第1支)颅神经麻痹，即睑下垂，眼睑和结膜水肿，眼球突出以及眼外肌麻痹，在三叉神经麻痹时，面部相应支配区有剧痛。有时有三叉神经上颌支麻痹。 (二)海绵窦血栓形成 多由口、鼻、额窦之局部感染引起海绵窦之血栓性静脉炎。急性发热起病，眼窝和咽部有感染时，则为亚急性或慢性起病，但亦有发热和菌血症的全身症状，亦有原因不明者。眼静脉受累后不引起眼底视盘水肿和出血。 (三)海绵窦内动脉瘤 动脉瘤突然扩大时，先有同侧头痛和面痛，继有三叉神经第1、2支感觉障碍、复视、睑下垂，瞳孔扩大、缩小或固定等异常。 【鉴别诊断】 (一)垂体瘤(hypophysoma) 出现本综合征时往往意谓瘤体已很大，突破蝶鞍向鞍上发展。肿瘤早期可仅表现为头痛和内分泌紊乱症状，如停经、泌乳和肢端肥大症等。相当多数病例早期可无任何症状，后期可出现头痛，多数病例可致视交叉受压而出现视力障碍。此症颅压增高症状多较轻。 (二)颈动脉—海绵窦瘘(carotid–cavernousfistula) 颈内动脉C4段与海绵窦之间有异常交通。病因以头部外伤最多见，亦有特发性者。以眼球突出、眼球搏动与颅内杂音为其三大症状，此外还有球结合膜充血与水肿，眼外肌麻痹及视力障碍。 (三)海绵窦炎症性血栓形成(caverneussinusthrom-bophlebitis) 在广泛应用抗生素之前是常见的原因，目前已极为少见。往往继发于面部、眶部感染引起，在这种情况下常合并败血症。 (四)本综合征尚需与某些类海绵窦综合征鉴别。 颈动脉海绵窦瘘 一、病因与病理 颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula)是颈动脉及其分支与海绵窦之间形成异常的动、静脉交通所致的一组临床综合征。其病因为外伤、自发和先天性三种情况。颈内动脉入颅后在鞍背处转向前行，穿过海绵窦，动脉破裂后动脉血直接入海绵窦，形成动一静脉瘘，造成静脉压增高，血流逆流入眶引起眶内静脉充盈扩张，发生原因多为头局部外伤或颈内动脉瘤破裂，形成高流量瘘，此时眼部症状明显。 颈内动脉和颈外动脉的脑膜支与海绵窦之间的间接性瘘为低流量瘘，眼部症状不明显，文本不论及。 二、临床表现 主要表现为搏动性眼突，眼敛肿胀，球结膜充血水肿，角膜溃疡，复视，视力减退甚至失明，局部杂音及震颤，眼底视盘水肿，静脉曲张扩张。 三、超声表现 1.二维超声表现 (1)眶内可见从眼球内侧向球后走行的管状或圆形无回声区(眶内静脉迂曲扩张)，直径最大可达10mm。 (2)眶内静脉扩张的圆形无回声暗区。有与心脏搏动同步的血管搏动。压迫颈动脉，此无回声区及其搏动可消失。 (3) 球后脂垫扩大，眼外肌肥厚和视神经增宽，这是由于软组织充血、水肿所致。 2.彩色多普勒表现 于眶内明显迂曲扩张的静脉，即增宽的无回声暗区内显示以红色为主的彩色血流，呈圆形或宽带状。彩色多普勒检查:可显示眼上静脉至内静脉，再引入面静脉五彩镶嵌色的高速血流。 3.脉冲多普勒表现 于球后视神经内侧迂曲扩张的静脉内取样，可测及低阻力正向动脉化血流频谱，频带增宽或频窗消失。 四、临床价值 脑血管造影和CT检查对该病诊断并不困难，但前者操作复杂 ，且有一定的危险性，后者虽可以查出眶内粗大血管扩张，但不能见到其血流性质，而彩色多普勒检查可直接显示眶内粗大血管走行、有无搏动性、血流充盈情况、血流方向及血流速度。彩色多普勒可动态地观察到眶内粗大扩张血管内血流动脉化的表现，无疑是一种方便是、快捷、准确的诊断方法。 五、诊断要点 临床上出现搏动性眼突，超声表现在球后内侧有搏动性增粗的圆形或带形无回声暗区，内有彩色血流显示，脉冲多普勒能测及动脉化血流频谱，即可明确诊断。 ,(一般为单侧，少数为双侧发病。 KW3JQWYNTEMR6M2YD536JN3Y5H594SV3 ,(起病突然，常有头颅外伤史，或有高血压、动脉硬化等全身病或先天血管异常病史。 KG06CT15AHU2A7C7VEPNA31MQHDDS6RP ,(眼球突出有搏动性。搏动明显者，眼球随心脏舒缩可前后移位5,6mm。有些病例肉眼看不出搏动，用手摸之可感到搏动。 ,(眶内血管性杂音，耳内噪音和头痛。 ,(球结膜水肿或,和血管纡曲扩张，视乳头充血水肿或,和视网膜静脉纡曲怒张。 ,(眼球运动障碍。 ,(眼压升高，视力下降，有斜视或复视。 ,(,超检查示眼上静脉扩张，具有与与心搏同步的搏动;眼外肌呈均匀一致性肥大;球后脂肪垫增厚;视神经增粗。多普勒示眼上静脉呈反向动脉化频谱。ct或mri或dsa(数字减影血管造影)证实病变。 【 治 疗 】 ,(查明病因，对因治疗。 ,(对眼部症状和体征给予对症治疗。如眼压升高者给予降压药物，用药仍不能控制眼压可考虑手术降压。 ,(手术治疗:高流瘘患者介绍给脑外科作颈动脉结扎或瘘孔栓塞术。