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产程观察.doc 产程观察与处理 本贴收到2朵鲜花 产程的观察与处理 正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。 病房: 备产期 备产期的观察: 条件:孕足月、假宫缩、见红，肛查宫口开大?0.5cm(一指尖) 备产图(妊娠图)?待产记录:B 胎心率、宫高、腹围、血压、水肿等情况。肛查宫口大小，记录有无宫缩，阴道流水，流血等，有无跨耻征阳性(临产后诊断)，一旦有要警惕试产过程进展情况。宫颈Bishop评分，6分以下可促宫颈成熟，用小剂量的oxytocin 1u ivgtt有连用10天的报道或米索前列醇25ug(威廉25，不出现强直宫缩)阴塞。6分以上可用缩宫素、米索、灌肠等引产(初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠)。一旦破水立即听胎心，确定胎位，做内诊检查，除外脐带脱垂;头位脐带先露比臀位脐带先露危险地多。若羊水清亮而胎头浮动未入骨盆者，需卧床并将孕妇臀部抬高，预防脐带垂脱。破膜超过12小时尚未分娩者，应给予抗生素预防感染(意见不一)。观察期间禁止孕妇外出，消除紧恐惧情绪，适当镇静，药物:度冷丁，安定。若宫颈管展平，宫口开大2cm并出现规律宫缩应转入产程图时期。 A 掌握四步触诊法，看、扪、听、查。 产前护理 ?会阴备皮符合要求。 ?掌握腹部四步确诊步骤方法。 ?正确描绘产程图。 ?做好心理护理，介绍分娩过程，消除恐惧紧张情绪。(导乐式分娩A) ?细致观察产程，掌握胎心异常原因及处理方法，观察宫缩破膜等情况，并及时记录。 ?了解肛查的目的，掌握产程。 分娩先兆 (一)不规律宫缩 特点:,宫缩间隔不规律 b宫缩间隔长c宫缩强度无变化d不适主要在下腹部e宫颈不扩张f用镇静剂可以缓解。假宫缩、假临产要与不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力，往往是无效宫缩,似心房纤颤，子宫纤颤)鉴别，方法是用镇静剂，如能抑制就考虑假临产，否则就考虑临产或高张性宫缩乏力。 (二)上腹轻松感 初产妇多有上腹轻松感,进食增多,呼吸轻快,系因胎先露进入骨盆入口,使子宫底下降的缘故。 (三)血性分泌物 称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。一旦阴道流血多于月经量要警惕病理性产科。 二、临产 临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5,6分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。临产的判定比较困难、且有歧义。 宫缩特点:a规律的宫缩b宫缩间隔逐渐缩短c宫缩强度逐渐增加d背和腹部不适e宫颈扩张f用镇静剂后，不适仍不停止。 三、产程分期 分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床上一般分三个阶段。 (一)第一产程(宫颈扩张期) 指从间歇5,6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需11,12小时;经产妇的子宫颈松，扩张较快，约需6,8小时。 (二)第二产程(胎儿娩出期) 指从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需1,2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。 (三)第三产程(胎盘娩出期) 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5,15分钟，通常不超过30分钟。 (四)“第四”产程 分娩后2,4小时(威廉1小时)，妊娠合并症、突发的意外及处理不当的高危常在此阶段发生。检查胎盘胎膜和脐带的完整性，产后出血也常发生。 四、第一产程的临床经过及处理 护理书写: ?临产、血压、胎心、肛查、宫缩记录字迹清楚整齐。 ?分娩记录用医学术语，内容简略，正确反应分娩过程，字迹清楚。 ?各种填写项目齐全。 (一)临床表现 1(规律宫缩 2. 宫颈扩张。 3(胎头下降 4. 破膜 自然破膜多发生在活跃期。破膜多发生在子宫颈口近开全时，多发生活 跃期内宫口开大近8cm。 (二)观察产程进展及处理 1(一般处理: (1)血压 第一产程，宫缩时血压常升高0.65,1.3KPa(5,10mmHg),间歇期恢复。应每4,6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。 (2)排便 临产后，应鼓励产妇每2,4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。 (3)饮食 分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物(如巧克力)，并注意摄入足够水份。不能进食者必要时静脉输液。 (4)活动与休息 临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产。(我院3cm到待产室，8cm到产房)，可左侧卧位。如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。 (5)清洁外阴 剃净阴毛。胎膜早破者常规备皮。 2(产程观察 潜伏期:规律宫缩至宫口开大3cm，正常需要8,16h。超过16h为潜伏期延长，头盆不称和胎头位置不正发生率明显增高，是难产的最早信号。宫口平均扩张速度为0.22cm/h,胎头下降0.14cm/h。听胎心每1,2h一次，每次听诊一分钟，或酌情听，并观察宫缩，了解休息情况;潜伏期肛查每4小时一次，或酌情处理。 处理:?去除医院性因素如不适当的早期使用镇静、镇痛、麻醉剂A。?选择性治疗休息(杜冷丁的使用)(Friedman研究，85%潜伏期延长的妇女如果予以镇 静剂将会进入活跃期，而10%在镇静剂后宫缩消失，约5%仍处于不规则宫缩阶段，需要用缩宫素)、缩宫素增强宫缩和人工破膜(宫口扩张2cm可考虑使用，但人工破膜单独使用效果差)。多数学者认为单纯潜伏期延长不是剖宫产指征。?灌肠治疗:初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、肠炎、痢疾、疑前置胎盘、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。当宫口开大3cm进入待产室。过度诊断B 待产室:(积极处理产程体系明显缩短产程并趋于降低剖宫产率A) 活跃期:宫口开大3cm至10cm，4,8h，超过8h为活跃期延长。活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。多见于头盆不称、骨盆入口狭窄、胎头位置异常、继发宫缩乏力。活跃期宫口扩张速度平均1.66cm/h,其中加速阶段为1.02cm/h，最大倾斜阶段为2.9cm/h，减缓阶段为2.0cm/h(多数学者认为一般减速期不明显，宫口扩张5cm后即以2-3cm/h直至开全，若出现明显的减速期则提示难产倾向);先露在加速期下降0.86cm/h,急速下降期2.16cm/h。听胎心30分钟一次，每次一分钟;肛查1,2肛查一次，整个产程不超过10次。用胎监监测。观察宫缩及胎头下降情况。 一(子宫收缩 用简易法手触及。定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。精确法用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标，要求胎膜未破、宫口未开时(外监护)，内监护有导致宫内感染之嫌。(持续性胎监增加剖宫产率A)。 宫缩乏力: 1(协调性宫缩乏力(多见):可出现潜伏期延长，见于头盆不称(中、出口骨盆狭窄、胎位异常)和精神因素，一旦宫缩乏力、宫颈扩张缓慢(初,1.2cm/h,经,1.5cm/h警惕持续性枕横后位，病人便意感，提早用力，出现宫颈水肿。“背部临产”是枕后位的临床标志。处理:?一般处理:消除精神紧张、补液、导尿等。? 内诊(扪胎方位适于宫口开大3-4cm以上，先露-1以上)，内诊前备皮。 临产后如肛查不满意或有以下情况，可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。指征: ?产时胎头不衔接，可通过阴道检查来了解骨盆形状及内径大小; ?肛查不能确定胎位及宫口扩张程度; ?寻找胎儿宫内窒息原因;疑脐带脱垂等。 ?在产前阴道出血须查清原因者; ?在人工破膜或决定手术前或阴道手术助产前。 ?B超显示羊水过少为破水诊断者。 ?产程停滞或延缓者。 ?胎膜早破为扩张宫口催产者。 ?肛查发现骨盆狭窄或软产道异常，为进一步诊断者。 ?过期妊娠为扩宫口剥膜引产者。 消毒内诊除外客观异常，凡是有先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄、胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位)立即剖宫产。针对头盆不称，有广义和狭义之分，狭义的头盆不称(骨盆绝对狭窄)现少有诊断，做出这一诊断前必须先证实胎位和胎方位是否正常、宫缩是否适当，因此头盆不称往往是相对的，而非绝对。头盆不称必需在活跃期间试产后定论。产程停滞也不能在活跃 期前轻易诊断，这一术语不准确而且模糊，应取消，产程进展缓慢和产程进展停滞，只能进入活跃期后(宫口开大3-4cm)才能诊断。巨大胎儿试产无效、联体儿、胎儿窘迫(s?+2，宫口未开全)、先兆子宫破裂立即剖宫产。内诊后如无明显头盆不称可加强宫缩 A: 人工破膜 胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。美国把人工破膜称为临产的有效处理，爱尔兰研究者解释为:仅用于初产妇，如果出现强烈的子宫收缩，同时伴有阴道血性粘液及宫颈管消失，不论宫口扩张与否，均施行人工破膜。研究发现早期的人工破膜(2cm)比开大5cm时人工破膜明显缩短产程4h，但羊膜腔感染和脐带受压胎心改变发生率增加。或在产程进展异常时方行人工破膜即选择性破膜(A类证据)。传统人工破膜适应症:1.过期妊娠引产。2.产程延长，胎头已固定。3.羊水过多，需终止妊娠。4.羊水过少为了解羊水性状。5.部份性前置胎盘。书上:宫口开?3cm(威5cm)、无头盆不称、胎头已衔接可人工破膜，有学者主张胎头未衔接，无明显头盆不称者也可人工破膜。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。一旦羊水?污染伴胎心,120bpm或,180bpm，一时难以经阴道分娩，行剖宫;，羊水?污染伴羊水过少，一时难以经阴道分娩，行剖宫产。B 加强子宫收缩用缩宫素，联合人工破膜效果更佳。方法及注意:oxytocin2.5u+5%GS500ml，从4-5D/分开始，通常不超过30-45D/分，对于不敏感者可酌情加量。需要专人观察，触诊子宫、电子监护等了解宫缩强度。一旦胎心变化，胎窘，10分钟内5次宫缩，每次宫缩持续1分钟以上，需减慢滴速或停滴，必要时口服舒喘灵，肌注杜冷丁、吸入麻醉等。C安定的使用 适于宫口扩张缓慢及宫颈水肿。常用量10mg，间隔4-6小时可重复 应用，与缩宫素联合用效果更佳。宫缩乏力在无明显头盆不称时，可人工破膜+缩宫素，如有进展经阴道分娩，无进展(产力纠正后，胎头阻滞于中骨盆或宫口扩张延缓,1cm/h或停滞2h无进展就剖，如是持续性枕横(后)位经徒手处理要么阴道助产要么经阴道分娩。 2(不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力):临床上少见，多见于初产妇，宫缩极性倒置，成为无效宫缩。往往合并头盆不称和胎位异常。需与假临产鉴别。 宫缩过强:协调性宫缩过强和不协调性宫缩过强，后者少见。前者可致急产，经产妇宫口扩张速度,5cm/h，经产妇10cm/h，有裂伤，胎死，胎窘，感染等危险。后者往往需要解除精神紧张、疲劳、停用缩宫素及阴道检查，并解痉，可出现病理性缩腹环、血尿、子宫破裂，处理无效行急诊剖宫产。 二(胎心 胎心反应胎儿在宫内的情况。产程开始后，进入活跃期每15,30分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。正常胎心率每分钟120,160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。出现胎心异常，立即吸氧(100%面罩纯氧，10L/min，每次30分钟，间隔5分钟;针对病因治疗，如减慢或停用缩宫素，解痉剂等，用新三联的使用目前有争议;若羊水少者立即破膜了解羊水性状及了解脐带有无脱垂。一旦羊水?污染伴胎心,120bpm或,180bpm，宫口未开全，行剖宫;羊水?污染伴羊水过少，宫口未开全行剖宫产，伴晚减或重度变减行剖宫产。 (3)宫颈扩张及胎头下降 产程图以临产时间(小时)为横座标，以宫颈扩张程度(cm)为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。对产程进展可以清楚了解。描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是 产程图中最重要的两项。既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。了解宫颈扩张及胎头下降规律。 宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每2,3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。活跃期又分3个阶段:最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5,2小时;接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时;最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。第二产程警戒时间为1小时. 产程的观察与处理2(版权所有) 七种异常产程图: ? 潜伏期延长(8~16小时)，大于16小时。 ? 活跃期延长(4~8小时)，大于8小时。 ? 活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。 见于宫缩乏力、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈疤痕、头盆不称、胎位异常、巨大儿、中骨盆及出口狭窄(3,5cm)。持续性枕横(后)位、高直前、前不均倾、面先露。持续性枕横(后)位、高直前、前不均倾、面先露。 ?第二产程延长:初:大于2小时，经:大于1小时都均未分娩者。 ?第2产程停滞:第2产程达1小时胎头下降无进展。 见于中骨盆狭窄头盆倾势不匀、胎头位置异常、枕后位。 ?胎头下降延缓:活跃晚期至宫口扩张9,10cm，胎头下降速度每小时少于1cm者。 ?胎头下降停滞:活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上。 见于骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力(高张性)、软产道异常、胎儿过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。 ?滞产:总产程超过24小时。 宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。 宫口开大8cm到产房继续观察至宫口开全。 五、第二产程的临床经过及处理(积极处理产程的成功相当一部分归公于第二产程积极处理的结果A) 第二产程常规护理: ?严密观察产程进展，按常规听胎心及肛查，并做好记录。 ?接生准备工作完善。 ?外阴消毒符合要求。 ?铺台(铺无菌巾)符合无菌操作要求。 ?正确掌握助产步骤。 (一) 临床表现 宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续一分钟以上，间歇1,2分钟，先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直肠，产妇产生便意，肛门渐放松张开，尤其宫缩时更加明显。宫缩时向下用力屏气，腹压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降。随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露，当胎头双顶骨园凸露于阴道口 间歇期不在回缩，称着冠。此后会阴极度扩张，再经1,2次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。 有人把外阴、阴道等组织称为“第二宫口”，要观察阴道是否桶状、外阴是否扩张变薄外露胎头、肛门是否扩张。 经产妇的第二产程，上述临床经过不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头娩出。 (二)观察产程进展及处理 1( 严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般5,10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。可常规吸氧，出现胎窘立即消毒内诊，了解先露位置，羊水性状。先露+2以上伴羊水?污染或以上，胎心异常行剖宫产。先露+3以下，尽快阴道助产。 2( 当出现第二产程延长:初:大于2小时，经:大于1小时都均未分娩者。 第2产程停滞:第2产程达1小时胎头下降无进展。要内诊，从新评估骨盆、胎方位。若是高直后位、前不均倾位、颏后位等立即剖宫产。若是持续性枕横(后)位、高直前位、颏前位，可在徒手旋转加强产力下试产，有进展则顺产或阴道助产，无进展或伴胎窘就剖宫产。 3(指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。 4(接产准备 初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至4cm，应将产妇送至产床，作 好接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应适当提前作好准备。 产妇取膀胱截石位消毒，接生者按无菌操作常规洗手、戴手套、穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接生。 5. 接产 保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是:保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口。 遵循1-1-1原则，威廉以50秒为界，大于50秒就诊断肩难产。为避免产道重度裂伤裂伤，还可防止因会阴的创伤所造成的盆底松驰等后遗症。常规侧切。切开的伤口边缘齐整，较裂伤易于对合，愈合也较好。 切开指征: ?会阴紧，不切开将发生会阴严重撕裂者。 ?第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。 ?臀位初产、手术产(如产钳术)。 ?早产(以减少颅内损伤)等。 切开部位: 多行侧切，有时行正中切开。 会阴侧切开 自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向(与会阴正中切线成45,60?角)剪开，切口长3,4cm。 切开时机: 切开时间应在儿头露出会阴部约5,6cm直径(威廉是3-4cm)时进行。切开过早可造成不必要的失血，过迟则失去切开的意义。术者以左手食、中二指插入胎儿先露部与阴道壁之间，二指略展开，使会阴稍隆起，然后用绷带剪(或普通剪)剪开。剪开后用纱布压迫止血，必要时结扎止血。 (3)手术步骤(略) 接生时助产者站在产妇右侧。当胎头部分露于阴道口时，若胎膜未破可用血管钳夹破胎膜。当胎头拔露使阴唇后联合展开时，应开始保护会阴。保护会阴方法是:在会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支撑在产床上，拇指与其余四指分开，利用虎口顶住会阴部。每当宫缩时应向上托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕骨在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解释腹压作用，让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。 当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出。 ?缝合 (略)用肠线作皮内连续缝合。缝合注意将组织对齐，不要过紧但不能留有死腔，以免出血或形成血肿。 6(新生儿处理 (1)呼吸道处理 (2)脐带处理 (3)预防眼结膜炎 (4)Apgar氏评分及其意义 新生儿Apgar氏评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为依据，每项为0,2分。满分10分，属正常新生儿。7分以上为轻度窒息，需一般处理。4,7分为青紫窒息，需清理呼吸道、吸氧等治疗。4分以下为重度窒息，须紧急抢救。7分以下应在出生后5分钟再评分。 (5)离开产房前擦净新生儿、足跟打足印及指印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被。并进行体格检查，包括?测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟，与孕周数是否相符;?检查头部:枕先露的胎头，为适应产道形状，常发生胎头变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则头皮软组织可发生局部水肿或称产瘤，多在1,2日内自然消退。检查囱门大小及紧张度;?检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况，注意有无损伤等;?注意有无畸形，如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足内翻等。 六、第三产程的临床经过及处理 第三产程护理: ?正确掌握胎盘剥离征象，忌过早挤压子宫或猛拉脐带。 ?熟练掌握检查胎盘，胎膜是否完整的方法。 ?会阴缝合平整，有感染伤口要登记。 ?产后观察2小时，并有记录。 ?熟练估计出血量，产后出血原因，处理原则。 ?及早做到母婴早期皮肤接触，持续时间不少于30分钟。 ?产后送回病房做到车上用具整洁舒适，护送安全。 (一)临床表现 胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出。 (二)胎盘剥离征象 1(子宫收缩、变硬、宫体变窄变长，因剥离的胎盘被挤入产道下段所致宫底上升; 2(少量血液从阴道内流出。 3(露于阴道外的脐带向外脱出; 4(按压宫底可见脐带向外伸延，进一步按压可逼出胎盘。 (三)处理 1(协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出，可以减少产后出血的发生率。按产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。不能过早或过晚娩胎盘，必要时主动处理。 当确定胎盘已完全剥离时，子宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可注射宫缩剂。测量出血量。 2(检查胎盘胎膜 将胎盘辅平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后将胎膜提起，检查是否完整，同时注意有无异常血管通过胎膜，如有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严 密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小部分胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。 3.会阴裂伤及产道血肿的处理(略) 会阴裂伤见于于急产或手术助产。宫颈裂伤1cm以上伴出血就予缝合。 4.?度会阴裂伤的处理: 先用00号铬制肠线缝合直肠壁(不穿透粘膜)，然后找出回缩的肛门括约肌断端，用1号肠线间断缝合2,3针，或作“8”字缝合，继用0号或1号肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后用丝线缝皮。术后服新霉素等预防伤口感染。给无渣半流食3,4日，鸦片酊0.5,1.0ml，每日2,3次，连服4,5日，第四天起，每晚服液体石腊10,15ml，以润滑肠道，使排软便。一周内欲大便者，应先从肛门注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5,6天拆除皮肤缝线。 4(产后观察 产后应密切观察子宫收缩及出血情况，如无异常，2小时后可送回病室。产后24小时应随时注意异常情况(主要是出血)的出现。