急性疼痛的治疗原则

急性疼痛的治疗原则 第一节 成人术后镇痛 有效的缓解疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制，有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常，使恢复期更平稳、缩短住院时间，减少医疗费用还可有效减低慢性疼痛综合征的发生。 术后疼痛治疗目标是减轻和消除病人的疼痛和不适，使病人的躯体功能、舒适度和满意度提高，同时尽可能降低副作用和成本。 由于疼痛是病人的感觉，术后疼痛治疗必须考虑到个体因素，例如临床疾病、文化差异、年龄、性别的影响，并根据病人的认知加以评估。 有效的疼痛管理应包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人家属和医护人员进行 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ，使用规范的评估手段定期估疼痛并能及时调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，以满足具体病人的需要。 一、手术部位、手术类型和病人因素对疼痛的影响 相对而言，胸部和上腹部手术后疼痛比下腹部手术后疼痛严重，四肢手术疼痛较轻。但涉及大关节面和深部组织疼痛都较剧烈。 在上腹部手术中有人认为腹直肌切口比肋缘下横切口手术导致的疼痛更剧烈。不同类型手术疼痛的分级见表15-1，但对具体病人，仍应以VAS评分分值为准。 表15-1  不同类型手术疼痛的分级 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 下腹部：腹股沟疝、阑尾炎 子宫切除 胸部手术 下肢：静脉曲张 下颌手术 上腹部手术 腹腔镜手术 髋、膝关节置换 主动脉手术       对于轻到重度疼痛可酌情（需要能口服药物）采用对乙酰氨基酚或其与曲马多合剂（氨酚曲马多），与非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂的合剂。也可直接采用非选择性NSAIDs，选择性COX2抑制剂。外周神经或区域阻滞也常采用，需时可加弱阿片药或弱阿片药与对乙酰氨基酚的合剂，也可加用小剂量强阿片药。 对于重度疼痛常采用硬膜外局部麻醉药和阿片类药物镇痛，外周神经或神经丛阻滞，病人自控阿片类药物或曲马多镇痛，也可加用对乙酰氨基酚及非选择性NSAIDs或选择性COX2抑制剂联合镇痛。 手术性质和目的对病人的精神影响巨大，也直接影响病人的感受。手术可能恢复正常的生理功能或带来新的希望，如畸形的修复、剖宫产术后病人可能会主诉疼痛较轻，而另一些效果不明确的手术或疾病，如癌症手术后患者可能会有更多的焦虑和恐惧。对医生的信任程度和术前建立患者对医生的信任和信心至关重要，充分、易懂、友善的术前访视和解释是减轻焦虑的最好方法。 评估疼痛强度可采用视觉模拟评分（VAS），数字模拟评分（NRS）或“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”的五级评分法。对小部分教育程度低的病人以及小儿、老人，疼痛可通过面部表情图画评估，也可通过临床观察判定疼痛程度（如呻吟、出汗、挣扎、叹气等），详见第三章。 静息时评估的疼痛程度不能全面反映镇痛效果，评估病人在活动时的疼痛是否缓解更为重要，活动常与功能锻炼或并发症的防治相关。也应注意 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 病人的疼痛性质，尖锐的钝痛常与手术相关，而麻木痛和刺痛可能表明神经受压和缺血。 评估疼痛应定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。 二、术后疼痛的生理影响 疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响。 （一）内分泌反应 术后疼痛刺激所引起的节段反应表现为皮肤疼痛和疼痛高敏，相邻节段肌张力增加，局部交感反应引起的肌肉或内脏血管收缩，腹部手术后交感激活可减低胃肠道的蠕动，导致肠麻痹。节段上反应通过脊髓丘脑束可引起唤醒反应、交感激活的循环和消化改变，通过脊髓网状束引起精神和情绪改变，在视丘平面引起神经内分泌反应。 手术后的内分泌反应包括促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、胰高糖素、IL-1、肿瘤坏死因子、IL-6等分解代谢激素分泌增加，胰岛素和睾酮等合成代谢激素分泌减少。创伤后的代谢反应表现为碳水化合物的分解增加，如糖原酵解和糖原异生增加（皮质激素，胰高糖素，生长激素和肾上腺素使游离脂肪酸分解增加），出现高血糖，糖耐量下降和胰岛素抵抗。由于皮质激素，肾上腺素，胰高糖素和炎性介质的作用使急性相蛋白合成增加，肌肉蛋白分解。在儿茶酚胺，肾上腺皮质激素，胰高糖素和生长激素作用下脂肪分解和氧化作用增强。内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常表现为水钠潴留，功能性细胞外液减低，液体向细胞内转移。 （二）心肺功能影响 胸部和上腹部手术及手术后疼痛均会明显改变肺功能。 术后腹肌张力增高，膈肌功能减退导致不能有效咳嗽，不能清除呼吸道分泌物可能造成肺不张和肺炎。研究表明，即使不做手术，两小时以上的全身麻醉和机械通气也会导致可逆性肺不张。术后肠道扩张，腹内压升高和胸腹部包扎过紧使呼吸储备能力和清除能力进一步下降。 疼痛造成垂体肾上腺系统和交感儿茶酚胺反应亢进，导致心率加快，心脏做功增加和氧消耗加大，血压也可能增高，甚至可能导致脑卒中和心肌缺血。 有研究表明术后高血压36%与疼痛相关。上腹部和胸部手术后，肺活量可减少40%，数小时至十几个小时后功能残气量减低，患者不能有效咳嗽，易导致肺不张和肺部并发症，功能残气量需5～7天方能恢复，与疼痛常在2～3天内明显减轻并不平行。上腹部和胸部手术后还表现为膈肌功能异常，胸4平面的硬膜外阻滞可使肺活量和功能残气量减低的程度受到抑制，膈肌功能部分改善，表明术后膈肌功能异常有中枢性成份。 （三）促血栓形成 疼痛可能导致静脉淤滞，如术后有脱水，血液粘稠度增高，加上术后活动减少，将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险。术后应激反应还可触发炎性瀑布的产生，抑制细胞和体液免疫，加重术后高凝状态。 （四）对胃肠道的影响 疼痛减低胃肠道蠕动，增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会，是延长住院时间，增加医药费用的主要原因之一。 涉及颅神经中的视神经、动眼神经、听神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经的手术，通过神经反射导致呕吐中枢兴奋性增高，是术后恶心呕吐的高危类型。胃肠道手术、腹腔镜手术、妇产科手术以及术后使用阿片药或曲马多镇痛，有晕动史的病人也易发生恶心呕吐。 疼痛和过度应激也是导致上消化道应激性溃疡的主要原因。 （五）长期不良影响 严重的急性疼痛治疗不充分是发展成慢性疼痛的危险因素。 对儿童，疼痛可能导致长时间（甚至一年）的行为学改变。 三、药理学和给药方法 有效的止痛可改变创伤所引起的病理生理反应。现代止痛技术的研究表明在下腹部和妇科、下肢手术后使用胸4平面的硬膜外麻醉和镇痛几乎可完全阻断术后内分泌和代谢反应，胸8平面的硬膜外阻滞仅能阻断部分内分泌反应。上腹部手术后胸4平面的硬膜外阻滞仅部分阻断内分泌反应（阻断肾上腺素和去甲肾上腺素升高反应，不完全阻断肾上腺皮质激素和脑垂体激素升高反应）。虽然有上述优点，但与静脉镇痛相比未能证实硬膜外镇痛可降低残疾率和改善最终的生存率。 世界卫生组织的癌症阶梯镇痛治疗，对急性疼痛治疗也是很好的提示，在三阶梯中，对轻或中度痛可使用口服或静脉注射的第一阶梯药物，如：对乙酰氨基酚或非甾类消炎药（NSAIDs）及特异性COX2抑制药，,如果疼痛较重或疼痛未能控制，使用弱阿片药如：可待因或双氢可待因及其合剂或曲马多及其合剂。如果为重度痛或疼痛仍未得到有效控制建议使用强阿片药物，如吗啡或芬太尼。 世界麻醉医师协会联合会针对急性疼痛治疗提出了术后早期疼痛较严重，可能需要强效镇痛药物、区域阻滞或硬膜外术后镇痛。而且因手术性质，患者无法口服给药时必须采用注射给药法。通常情况下术后疼痛随时间推移而逐渐减弱，可能不再需要注射用药，此时要恢复口服途径给予非强阿片类的镇痛药物。联合使用对乙酰氨基酚与曲马多或弱阿片药的合剂即可达到满意的镇痛效果，疼痛轻微时也可短期使用NSAIDs或对乙酰氨基酚。 近年来我们一直提倡在某些手术采用超前镇痛和多模式镇痛。由于疼痛的产生包括了多个环节，多种调控通路，没有一种药物能治疗所有类型的疼痛或阻断所有的伤害性刺激，而且目前临床所用的镇痛药物都可能产生剂量相关的副作用，故而联合用药可以发挥镇痛的协同作用，减少单药用量的副作用，还可减轻药物的耐受性，加速起效时间，延长作用时间，提高顺应性。例如在骨科和妇产科等前列腺素高表达的手术，术前口服环氧化酶抑制药可能阻抑炎性前列腺素产生，及超前镇痛作用和防治形成中枢敏化，而术后用药因创伤后局部炎性前列腺素已经生成，加上创伤后局部水肿和循环功能不良，炎性介质在组织内将存留较长时间并导致炎性疼痛，环氧化酶抑制药对已形成炎性前列腺素并无拮抗作用而疗效较差，已证实术前超前镇痛可能更为有效。 （一）局部麻醉药 1.方法  采用区域麻醉技术进行手术，可以减少失血并能提供良好的镇痛，有利于康复，可获得较好的呼吸系统和心血管效应。如能将其时效延长到手术后，可提供有效的术后镇痛。具体的方法包括用长效局麻药对手术切口进行局部浸润、外周神经或神经丛阻滞技术。希望单独采用一种局部麻醉技术即可使每一位病人达到100％镇痛是错误的，因为术后疼痛有很多的原因。局部麻醉应该是全面管理的一部分，需要和其他镇痛药物一起使用才是合理的。 使用长效局麻药如布比卡因、罗哌卡因对伤口进行浸润可提供数小时的有效镇痛，也可由导管重复加药来达到持续镇痛。单次注射和持续输注技术可用于阻滞臂丛、腰丛、肋间神经、坐骨神经、股神经或任何其他支配特定手术区域的神经。阻断交感神经可改善术后局部血供。 腰麻可为下半身手术提供良好的镇痛，有人尝试使用腰麻持续镇痛，但由于技术要求高和严重的脊髓并发症的危险仍是硬膜外镇痛使用更为广泛。硬膜外导管可置于颈、胸、腰段，但胸、腰段硬膜外阻滞最为常用。胸段硬膜外阻滞平面达胸5以上，相应的胸交感神经被阻滞，可导致心率减慢，心脏后负荷下降， 心脏耗氧量降低，对维持心肌氧供需平衡有重要促进作用，甚至可用于治疗顽固性心绞痛。腰部硬膜外阻滞由于下肢动静脉扩张，血流加速有减少下肢静脉栓塞的功效。相反，腹部硬膜外阻滞，由于阻滞部位血管扩张，而非阻滞部位的胸部、下肢血管代偿性收缩，优点反不突出。局麻药和阿片药联合应用可减低两类药物的毒性，增强镇痛效果。有鉴于长期使用高浓度的局麻药硬膜外注射可能产生脊神经毒性，而单用阿片类药物止痛，药物的副作用如瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留发生率高且镇痛作用并不比静脉镇痛作用更强，故两种药物联合已成为共识。在一些不需下肢运动阻滞的术后病人或分娩镇痛，使用舒芬太尼（芬太尼）加低浓度罗哌卡因阻滞感觉神经而保留运动功能已成为首选镇痛方法。 2.局麻药的毒性  防止局麻药中毒最重要的因素是避免血管内注射。小心回抽至关重要，尤其是在移动针时。回抽实验阴性并不能绝对保证针头位置正确。应缓慢注药，同时仔细观察中毒征象，如耳鸣、面部和唇的麻木感以及肌肉抽搐。如果怀疑出现中毒反应，应停止注射并评估病人的呼吸循环功能，避免低氧，病人可能发生惊厥，此时需开放气道，维持呼吸和循环，必要时用升压药并使用安定或丙泊芬、硫苯妥钠甚至肌松药（前提是有气管插管和人工通气的条件）。 表15－2  用于急性疼痛治疗的局麻药 药物 镇痛阻滞的溶液％ 时效（小时） 最大单次 剂量mg/kg (成人总量mg) 输注溶液％ 注释 利多卡因 局部浸润 硬膜外 神经丛或神经阻滞 0.5～1 1～2 0.75～1.5 1～2 1～2 1～3 7 （500） ―――― 0.3～0.7 0.5～1 起效快 运动阻滞严重 甲哌卡因 局部浸润 硬膜外 神经丛或神经阻滞 0.5～1 1～2 0.75～1.5 1.5～3 1.5～3 2～4 7 （500） ―――― 0.3～0.7 0.5～1 起效快 运动阻滞严重 比利多卡因时效长 布比卡因 局部浸润 硬膜外 神经丛或神经阻滞 0.125～0.25 0.25～0.75 0.25～0.5 1.5～6 1.5～5 8～24﹡ 1.5 （1.5） 0.125～0.25 ―――― 0.0625～0.125 避免在产科病人使用0.75％以上浓度 低浓度主要阻滞感觉神经 快速静脉注射后心脏毒性 氯普鲁卡因 局部浸润 硬膜外 1 1.5～3 0.5～1 0.5～1 14 （1000） ―――― 0.5～1 所有药物中全身毒性最低 鞘内注射后可能出现运动/感觉缺陷 罗哌卡因 局部浸润 硬膜外 神经丛或神经 0.15～0.30 0.5～0.75 0.25～0.75 2～8 1～4 2～8 3 3 3～5 ―――― 0.062 5～0.15 低浓度（低于0.15％）时感觉和运动分离明显             ﹡健康病人在溶液中加入1∶200 000的肾上腺素。如果溶液中不含肾上腺素，括号内最大剂量应降低40%。如注入血管，很小剂量即可致命。 （二）非阿片类镇痛药 1.药物  最常用的非阿片类药物为阿司匹林和对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药（NSAIDs），特异性COX2抑制药。 阿司匹林口服短时间内就能产生活性，因为它很快就代谢为水杨酸，水杨酸具有镇痛作用。阿司匹林有显著的胃肠道作用，可能引起恶心、呕吐，或因不可逆的抗血小板作用造成的胃肠道出血。基于后一种原因，如有其他选择，术后不应使用阿司匹林。阿司匹林在流行病学上与雷伊综合征（Reye’s syndrome）相关，12岁以下的儿童不应常规使用阿司匹林镇痛。 对乙酰氨基酚几乎没有抗炎作用，但一般情况下也不与其他药物产生交叉反应，口服吸收很好，几乎全部通过肝脏代谢。正常剂量下几乎没有副作用，被广泛用于疼痛的第一线治疗或作为合剂用于平衡镇痛。剂量范围：常用剂量为每4小时口服500mg，最大剂量为每日口服4g，与其他镇痛药合用时，最大剂量不超过每日2g。过量服用可能会产生肝毒性。 非选择性NSAIDs具有镇痛和抗炎作用。所有NSAIDs通过同一途径起作用，加上该类药物都是高血浆结合率药物，治疗作用有封顶效应，因此同时给予两种以上NSAIDs可能发生与血浆蛋白结合的竞争，导致药物游离部分增多，治疗作用有封顶效应，而副作用将显著增加，因而是不合理的。此外，此类药物个体反应差异很大，因此没有首选药物或治疗作用最强的药物。由于作用方式不同，与阿片类药物合用可能有相加或协同效果。 布洛芬是口服的推荐选药之一，该药具有良好的临床效果，价格低廉，为非处方类药物，其他常用的药物有：双氯芬酸、氯洛昔康、酮咯酸、美洛昔康等。 2.毒性  NSAIDs的不良反应的高危因素包括：消化性溃疡、胃肠道出血或存在出血倾向、服用糖皮质激素、哮喘、糖尿病、大于65岁、中重度肾功能受损、脱水、既往曾经对NSAIDs过敏。 （三）弱阿片类药物 可待因是一种弱阿片类镇痛药，是罂粟碱的衍生物。对轻中度疼痛有效。可与对乙酰氨基酚合用，但在使用复合片剂时须注意不要超过对乙酰氨基酚的最大推荐剂量。 剂量范围：每4小时15～16mg,最大剂量每日300mg。 右丙氧酚在结构上与美沙酮类似，对阿片受体和兴奋性氨基酸受体均有作用，但镇痛的活性较低。右丙氧酚与对乙酰氨基酚复合制剂同样要注意对乙酰氨基酚不要超量，与可待因相比，该药几乎没有优势。 弱阿片类药与外周作用药物的复合制剂常用于疼痛较轻的小手术和门诊病人，如对乙酰氨基酚500mg和可待因30mg合剂，羟考酮5～10mg与对乙酰氨基酚325～500mg的合剂，曲马多37.5mg与对乙酰氨基酚375～500mg的合剂等。 （四）强阿片类药物 术后可能不能立即口服给药，可以通过其他途径给药。总的来说，肌注可以提供有效的镇痛，由于肌肉注射阿片类镇痛药是一种较为熟悉的方法，具有较好的安全性，可以提供短期有效的镇痛。此方法的缺点在于可能剂量过大（副作用）或过小（不能缓解疼痛）。另外，注射本身导致疼痛，而药物需要吸收起效，所以镇痛效果出现较晚。肌注阿片类药物后，其血药浓度水平及吸收速率差异可能很大。原因包括肝肾疾病、年龄及合并其他药物，外周血流减少，低温及甲状腺功能降低等，由于药物代谢降低，因而增加机体对药物的敏感性。 最低有效镇痛浓度（MEAC）不同病人有差异，加上生理活动的影响，对镇痛的需求也存在巨大差异。采用病人自控镇痛（PCA）较好地避免这一差异的影响。 应用阿片类药物的方法： （1）口服给药：是应用最为广泛而且病人最容易接受的给药途径。口服给药治疗急性疼痛的缺点在于药物吸收可能因手术后肠胃排空延迟而降低。这是一种双重缺陷，最开始药物不被吸收，而肠胃功能恢复后，药物又可能会被大量吸收。恶心呕吐可能妨碍口服药物的吸收，而且当药物吸收时，经肠壁及肝脏代谢（首过效应）后，生物利用度会降低。因此，口服途径可能在很多情况下不合适。虽然术后立即口服给药未必合适，但浅表手术或中、小手术等胃肠功能正者仍可采用术前超前镇痛（采用作用时间延长于手术时间的控缓释药物），术后根据评估情况，补充用药。 （2）舌下给药：药物吸收后直接进入体循环，因此没有首过代谢。因为代谢的原因，即使吞下也不会造成毒性反应。最常经此途径应用的药物是丁丙诺非，该药吸收迅速，作用时间长（6小时），但引起恶心、呕吐、镇静的概率较高。 （3）直肠给药：阿片类药物可以使用栓剂给药，好处是可减少与胃肠道阿片受体结合，减轻胃肠道副作用，避免肝脏首过代谢。在维持镇痛方面非常理想，但在即刻缓解急性疼痛方面效果不佳，因为该方法吸收缓慢，有时吸收不稳定。大多数强阿片类药物直肠给药的剂量是口服给药的一半。 （4）肌注给药：给药途径产生的效应存在波峰和波谷。克服此问题的方法是每间隔4小时规律给药。已证明间断肌注阿片类药物缓解疼痛的效果与PCA相同。但为达到这种镇痛水平，需定期评估并记录疼痛评分，并据此制定自动给药的方案。 （5）静脉给药：静脉注射与其他方法相比可产生更快的镇痛效果，但可能引起血药浓度的波动，必须对病人进行监护。 表15－3  强阿片类药物 药物名称 给药途径 剂量（mg） 作用时间（小时） 吗啡 肌注/皮下 5～10 2～4 美沙酮 肌注 7.5～10 4～6 哌替啶 肌注 100～150 1～2 丁丙诺非 舌下 0.2～0.4 6～8 （静脉给药－肌注给药的一半，缓慢推注超过5分钟）         （6）病人自控镇痛（PCA）：为了达到稳定的止痛并各根据不同个体和不同的生理活动需要调节药量，发明了PCA这种给药系统。PCA是通过一个微处理器－控制泵来实现的。其基本设置包括负荷量、持续（背景）量、冲击量和锁定时间。负荷量是指一次给药达到可止痛的血药浓度，起迅速止痛作用；持续量是为达到维持血药浓度而设定的，冲击量是指在持续量的基础上针对病人生理活动和病理状态发生的突发痛而追加的剂量。原则上，为保证治疗效果应采用迅速起效作用强的药物，使用PCA泵时，仍用与基础给药相同的阿片药物，但每次给药剂量不应低于24小时总量的1/10。为了待药物达最大效应后才能第二次给药，避免药物蓄积产生副作用，设置了锁定时间的安全 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。医生确定基础给药量（达基础镇痛），而病人自己可以根据疼痛的严重程度调整所需的镇痛水平。理论上PCA可以保持镇痛药的血浆浓度相对恒定，由血药浓度过渡波动造成的副作用也会减少。 为了使PCA达到安全满意的镇痛效果，需要术前对病人仔细解释。理论上，理想的药物应该起效迅速，作用时间中等（防治频繁的需求），而且安全范围应该较宽，常用的药物有吗啡、舒芬太尼、曲马多和芬太尼。 吗啡的负荷剂量是1～2mg，但每一例病人都需观察以确保首剂能充分缓解疼痛。锁定时间的设置是为了避免因对镇痛效果过分热切的需要而导致药物过量。锁定时间须足够长，以保证前一次给药已经起效后才能再次用药。对吗啡来说10分钟即可。为避免药物过量，大多数装置都可设定最大剂量。 表15－4  病人自控给予静脉药物的指南 药物（浓度） 单次给药剂量（mg） 锁定时间间隔（分钟） 吗啡(1mg/ml) 1.0～2(老年人酌减) 10～20 哌替啶(10mg/ml) 5～25 5～10 美沙酮(1mg/ml) 0.5～2.5 8～20 芬太尼(0.1mg/ml) 0.01～0.02 3～10 曲马多(10mg/ml) 15～30（或首剂2～3g/kg 术中给予，或50～100mg/6h） 3～10       由于大多数药物随注射时间延长，有一定蓄积作用，故术后开始时常频繁用药，随时间的推移需要量逐渐减少。对脂溶性高，蓄积作用强的芬太尼而言，开始频繁给药使组织中累积药物增多，血液组织中的药物浓度趋向稳定，病人按压次数越来越少。背景剂量设置也应小或不给背景剂量。研究表明，阿片类药物的PCA总量少于肌注给药，两者的副作用发生率相似，PCA呼吸抑制的发生率更低。PCA泵通常应与专门的静脉通路连接，如果与现有的持续静脉通路连接，则必须使用单向阀门以防止阿片类药物在静脉管路中蓄积，否则输注速度加快时会导致大剂量的药物一次性进入体内。 PCA不仅适用于静脉给药，也可用于肌肉、皮下或硬膜外给药。鞘内及硬膜外应用阿片类药物已被用于许多不同类型的手术及急性疼痛的镇痛。无论是为手术提供麻醉还是作为术后镇痛的技术，硬膜外术后镇痛通常使用高脂溶性阿片药与长效局麻药的稀释混合液，不会产生快速耐受。对手术后止痛而言，硬膜外途径的应用远比蛛网膜下隙给药广泛，可能因为长时间保留导管并发症较少而效果更确切，管理较简单，也不会出现腰穿后头痛。 硬膜外阿片类镇痛常见的副作用包括恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒及尿潴留。早期呼吸抑制可能由药物吸收进入血循环引起；延迟呼吸抑制可能由于药物在脑脊液内向上（向头侧）扩散导致，其发生率可能受因下列因素影响：剂量、年龄、体位、药物水溶性高、正压通气及腹内压增高。所有病人，尤其是使用低脂溶性吗啡的病人，可能发生少见但危险的呼吸抑制并发症的危险，采用此类镇痛方法的病人应住在监护室或重症监护病房，有受过专门训练的人员管理，按规定的时间间隔检查病人的呼吸频率、幅度和意识水平。尤其是在开始治疗24小时内。任何接受鞘内或硬膜外阿片类药物治疗并出现意识水平降低的病人，都应怀疑或排除存在呼吸抑制。 表15－5  硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药 罗派卡因0.0625％～0.125%或布比卡因或左旋布比卡因0.125％～0.2％ 舒芬太尼0.3～0.6mg/ 或芬太尼2～4mg/ml PCA 首次剂量6～10ml/h 每小时剂量5～10ml/h 冲击剂量5ml 锁定时间10～20min       （7）阿片类药物和局部麻醉药合剂：目的是为了减少单纯应用局麻药或阿片药产生的副作用的频率及程度，并可以产生镇痛协同作用。 低浓度布比卡因尤其是低浓度的罗哌卡因对运动阻滞轻微。0.1％的布比卡因或0.0625％～0.125％罗哌卡因与0.01％的的吗啡或0.3～0.6μg/ml舒芬太尼或2～4mg/ml的芬太尼配成合剂后以5～10ml/h输注，可产生良好的镇痛效果，而运动阻滞不明显。病人可以行走，不影响分娩的子宫收缩而且没有低血压的风险。硬膜外镇痛的维持方法包括连续静脉输注（方法简单，但易发生局麻药蓄积）、间断给药（效果好，但依赖医务人员的工作）和病人自控硬膜外止痛（PCEA），PCEA的病人满意度高，所用药量较少。 （8）经皮、经黏膜、吸入及经鼻应用阿片类药物：芬太尼透皮贴剂，枸盐酸芬太尼棒糖，芬太尼雾化吸入以及布诺托啡滴鼻剂在癌痛，慢性痛和慢性疼痛突发性发作的应用日趋广泛，见芬太尼节。 （9）常用的强阿片药：吗啡半衰期短，生物利用度低，肝脏代谢，在患有肝脏疾病的病人、老年人及体弱病人内清除率降低。主要副作用包括恶心、呕吐、便秘及呼吸抑制。反复使用可能会出现耐受但在持续治疗的最初一周内几乎不可能出现明显的耐受。 如果肌肉或皮下注射吗啡需要2～4小时一次。 哌替啶是一种合成的阿片类药物，半衰期短，生物利用度及清除率与吗啡相似。可能需要1～2小时给药一次才能维持良好的止痛作用。其代谢产生中枢毒性的产物（去甲哌替啶），该物经肾脏清除，但在肾功能不全或频繁长期给药时可能发生蓄积，导致肌肉抽搐和惊厥。哌替啶还使心率增快，心肌收缩力降低，不利于心脏氧供需平衡，故不用慢性疼痛治疗，癌痛治疗或肾功能不全的病人。 美沙酮与其他药物的不同之处在于它不但作用于阿片受体也作用于兴奋性氨基酸受体，口服吸收很好。它在肝脏缓慢代谢，半衰期很长，因此作用时间较长。 芬太尼作用时间相对较短，副作用均与吗啡类似，也在肝脏代谢。已被用于术后鞘内或硬膜外镇痛。透皮贴剂可维持3天镇痛，尤适于癌痛和慢性中到重度疼痛。 丁丙诺啡为阿片受体部分激动剂，与主要作用μ受体的药物有不同的特性。它对所有主要的阿片受体都有一些作用。最具有优势的特点在于可以舌下给药。丁丙诺非吸收迅速，作用时间长（6小时），但恶心、呕吐及镇静的发生率较高。在所有阿片类药物中，丁丙诺非对肾功能不全的病人危险性最小，因其代谢产物无活性，即使蓄积也不会有显著影响。 舌下剂量范围：200～400μg，8小时一次。 纳布啡及布托啡诺与传统的阿片类药物不同，为激动－拮抗剂。激动k受体而非μ受体。无论是间断给药、持续给药还是PCA，其镇痛效果存在封顶效应（限制了其临床应用），但呼吸抑制作用也存在封顶效应，这使得其临床使用更为安全。普遍认为，与传统的阿片类药物相比，这两种药物滥用的可能性更低。 四、老年人的疼痛治疗 沟通和评估可能会有较大困难，因此在选择镇痛技术时应考虑到老年人对疼痛的主诉可能较少，且较少剂量的镇痛药即可充分缓解疼痛。许多病人非常焦虑，又可能使术后疼痛加剧。 老年人的评估可采用常规的方法，传统的数字或图示方法均可使用。由于肝脏代谢下降，在实际使用阿片类药物或NSAIDs等药物时剂量必须减少。另外，由于吗啡及哌替啶等药物的代谢产物经肾脏排泄，所以肾功能减低可能导致反复用药后的蓄积。因为疾病和身体状况，老年人可能同时使用多种药物，因此发生药物相互作用的可能性也增大。 五、其他原因导致的急性疼痛治疗 本节涉及的许多原则都使用于其他急性疼痛的治疗，例如烧伤和创伤后疼痛。不同之处在于疼痛作为一种症状可能比手术相关的疼痛延续时间更长。损伤最初的疼痛可按上述原则治疗，之后的愈合和康复期可能长达数周，可考虑口服控缓释药物止痛。在某些操作时反复提供充分的镇痛是很重要的，如包扎、理疗及植皮。烧伤或创伤后的情感影响及组织损伤如神经损伤可能需要其他治疗，如心理治疗、康复治疗等。 六、多模式（平衡、联合）止痛和超前镇痛 多模式（平衡、联合）止痛是将作用机制不同的两种或多种药物联合应用以获取镇痛作用的相加或协同（机制以外）而不增加不良反应，也可能达到加快作用时间，延长疗效的时间。例如硬膜外镇痛用阿片类药和局麻药，静脉或口服非甾体消炎药或阿片类药，几乎在任何适宜的病情下都可用对乙酰氨基酚和非甾体药（包括指特异性COX2抑制药）作为基础止痛药。对中度以上疼痛可按适应证加用曲马多或阿片药。 超前镇痛是指在疼痛发生前即给予镇痛药，以减少疼痛的形成和中枢神经系统敏化，在骨科和妇产科手术，术前使用非甾类消炎药阻抑手术创伤所导致炎性前列腺素的生成，可更好的止痛。但对大多数手术而言，疼痛涉及的传导途径更为复杂，可能由于不能从手术创伤开始即阻断所有伤害性刺激，因而超前镇痛的效果仍有待于进一步认定。 七、急性疼痛治疗进展 （一）离子导入技术 离子导入是近年来发展起来的一种新的给药技术，它可通过电场将药物颗粒渗透入皮肤。皮肤的“镶嵌式”结构以及它的亲脂特性对药物经皮吸收途径造成了较大的障碍。而离子导入技术可成功将带正电的亲脂颗粒进入皮肤。根据调节电场强度、药物浓度、分子以及药物结构，离子导入技术不仅可用于局部给药，还能用于全身给药。 芬太尼的一种透皮离子导入装置（IONSYS），是被美、欧FDA通过的用于术后急性疼痛治疗的一种给药系统。这个自控给药装置仅为一张信用卡大小，只需摁一下装置上的按钮就可以启动。在IONSYS的底部是2个水凝胶储备装置，其中位于一个是阳极，储有盐酸芬太尼，另一个为阴极，储放无药理活性的成分。当这个装置放置于皮肤上后，电场通路便已完整，只要病人启动按钮，药物便移至阴极，在此过程中，药物可进入皮肤从而吸收入外周循环系统。脂肪层在脉管层以下，因此病人的胖瘦并不影响药物的吸收。最初血药浓度上升速度较静脉给药速度要慢。每次输入芬太尼单位剂量约为40mcg，一般需10分钟时间。在10分钟内不能再次启动另一次给药。该芬太尼离子导入装置最多能使用24小时或最多能输入80个单位芬太尼。与静脉自控给药相同，患者在使用该系统之前必须首选滴定镇痛药物达到患者较舒适水平。 这种离子导入系统与以往的无创的被动经皮给药贴剂相比是不同的，经皮贴剂中含较高的药物浓度，持续皮肤吸收，药物吸收速度和剂量都不能控制，因此不适用于短期内镇痛。在一项来自29所美国以及4所加拿大医院的关于636位接受腹部、整形外科以及胸科手术患者的随机平行的多中心对照研究中，离子导入芬太尼与静脉自控输注（i.v.PCA）吗啡分别用于治疗术后疼痛，其中PCA组一次给入1mg吗啡，5分钟为不应期，每小时最大给予10mg；离子导入组单次给予40mcg芬太尼，每次10分钟，每小时最多给予240mcg。结果显示两组镇痛效果相当。不论是病人疼痛改善情况还是疼痛强度两组结果都无明显差异。但由于离子导入技术具有无创性、体积小等优点，避免了静脉自控给药的静脉并发症，且有利于病人活动。 （二）脂质体输注设备 脂质体输注设备是一个由磷脂外壳和药物内芯组成的球形颗粒。脂质成分结构决定了药物控释性能。药物的运输主要通过一个多泡的脂质体（MVL），它是由无数个分散的可包入药物的内腔组成的蜂窝样结构。这种结构决定了药物释放的稳定性和可预测性，因为药物的释放过程相当于外层结构重组的过程。MVLs可局部或全身给药，决定于给药途径，以下途径均可适用：皮下、肌注、腹腔内、硬膜外、鞘内、静脉内、关节腔内、结膜下或玻璃体内。 MVLs可用于吗啡缓释制剂的鞘内给药（EREM）。缓释硫酸吗啡脂质体是美国FDA认证的用于治疗术后疼痛的脂质体药物。布比卡因脂质体制剂也在进一步的研究中。EREM脂质体可用于术前或剖腹产中脐带剪断后的腰椎麻醉。 镇痛药物脂质体的硬膜外给药可通过单次硬膜外注射或通过硬膜外导管持续给药。吗啡的硬膜外注射有效期可达24小时，而通过脂质体转运后，硬膜外注射有效期达48小时。这种脂质体导致的有效时间延长使得对于硬膜外导管的需要减少。硬膜外导管镇痛通常较少达到满意的镇痛效果。一项关于硬膜外导管用于471位患者术后镇痛的研究中发现60％的病人未达到镇痛效果。另外，在一项对于25000患者的回顾性研究中发现27％的腰段镇痛以及32％胸段镇痛均未达到充分的效果。此外，大部分放置导管患者术后需要接受抗凝剂治疗，明显增加了硬膜外血肿的发生率；在使用抗凝剂的同时拔除导管更增加了血肿发生的危险性。而通过脂质体的硬膜外麻醉不仅效应持续时间长，而且避免了抗凝剂治疗引起的硬膜外血肿。 一项关于200位患者的随机双盲对照的多中心研究 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 了缓释吗啡脂质体注射剂（EREM）的有效性。实验对象为单侧髋关节置换术患者，在术前30分钟麻醉前分别鞘内给予15、20或25mgEREM或生理盐水。患者术后给予静脉芬太尼25mcg，以及静脉芬太尼PCA给药。观察时间为48小时内不给予其他镇痛。观察指标为首次应用芬太尼时间以及疼痛强度。结果显示EREM组患者术后累积用芬太尼量明显低于对照组，平均用量减少了约75％。术后首次使用芬太尼时间（21.3h）也明显长于对照组（3.6h）。46％EREM组患者以及2％对照组患者在24小时内不需自控给予芬太尼，有些患者甚至48小时内无需芬太尼镇痛。另外疼痛强度在EREM组也明显减低。药物的不良反应与吗啡相似，是剂量相关性的，因此10mg以及20mg是推荐用剂量。因此我们认为缓释吗啡脂质体为下肢关节手术术后疼痛治疗提供了一个新的选择。它不仅可在48小时内控制疼痛，而且较硬膜外导管明显优越。导致术后静脉PCA的需求减少，从而降低了静脉用药的危险性，且有利于患者术后早期下床活动。