2000年国际ECC和CPR指南介绍Ⅱ[1].ACLS(1) 2000年国际会议对ACLS所作修改意见的简介

国际学术会议交流连载 2000 年国际 ECC 和 CPR 指南介绍 Ⅱ. ACL S(1) 2000 年国际会议对 ACL S 所作修改 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 的简介 ( ACLS , Advanced Cardiovascular Life Support ; ECC, Emergency Cardiovascular Care ; CPR, Cardiopulmonary Resuscitation) 　　CPR及 ECC 指南过去均以美国或欧洲等国家 或地区制定或修订的版本作为参考。2000 年在世 界范围内组织制定了国际的统一指南 ,集中了各国 专家的意见和经验 ,具有更高的权威性。 其中第 6 部分第 1 节涉及一些具体的诊疗措 施 ,摘译如下 ,供第一线临床医生参考。 以循证医学为基础的国际复苏指南 在第二届美国心脏协会国际证据评估大会和 2000 年国际 CPR 与 ECC 指南讨论会上 ,世界各国 专家的积极参与 , 从根本上改变了复苏指南产生的 方式。不同国家的专家相互交流各自的观点、意见 和经验使新编《指南》具有更广泛的科学基础和更权 威的指导价值。本《指南》不再仅仅是叙述“这是我 们目前所做的”, 而是提出“这是将来我们应该做 的”。 与会的专家一致认为现行的 CPR 与 ECC 指南 亟待修订。早期的指南中大部分内容原则不变或仅 仅需要精炼 ,但有不少内容根据循证医学的验证 ,有 必要进行修改更新。循证的方式在 CPR , ECC 指南 的验证中客观上受到一定的限制 ,为此 ,对某些问题 还必须在回顾总结的基础上阐明观点 ,提出意见。 新论题、新问题、新 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 由于新的治疗方法和策略的快速发展 ,急性冠 脉综合征和中风的急救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 有了巨大的变化。我们 将特殊复苏领域进行了扩展 , 包括了一些新论题 , 即我们已认识到但尚未深入研究的引起心跳骤停的 重要疾病 ,比如药物过量和毒性导致的心跳骤停或 生命体征的不稳定 ;几乎致命的哮喘及过敏反应等。 这些问题是全世界高级的心血管生命支持所面临的 挑战。 本篇对 ACL S 所作修改意见的概述 , 是大会综 合前瞻性研究和回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 的结果 ,并达成统一意见 后推荐的。 新的推荐方案包括以下内容 (文中的级别代号 请参考附注) : 复苏药物 对血流动力学稳定的宽 QRS 波心动过速 , 尤 其对于心功能已经受损的患者的初始治疗中 ,胺碘 酮 ( Ⅱb 级) 和普鲁卡因胺 ( Ⅱb 级) 优于利多卡因和 腺苷。 胺碘酮和索他洛尔被推荐为治疗稳定的单型性 和多型性室速新的 Ⅱa 级药物。 室颤或无脉性室速的治疗中仍可使用溴苄胺 , 但不再推荐应用。因为世界上溴苄胺的天然原料近 乎耗竭。溴苄胺副作用的发生率较高 ,尤其在复苏 后易出现低血压 ( Ⅱb 级) 。 利多卡因的使用已被广泛接受 ,此次讨论的重 点在于检测它的有效性。虽然利多卡因一直被作为 治疗顽固性室颤和无脉性室速的主要药物 ,但是能 够证明它的有效性的依据却很少 ,而且验证的方法 也缺乏说服力。支持胺碘酮有效的依据则更为有 力。许多专家认为应将胺碘酮的应用置于利多卡因 之上。会议总结认为利多卡因可继续用于治疗室颤 和室速 ,但由于依据不充分 , 它仅被推荐为未定级 药物 (不确定类) 。 急性心肌梗死时利多卡因不被推荐为预防室性 心律失常的药物 ,这一观点已持续 8 年以上。与会 711内科急危重症杂志 2001 年　第 7 卷　第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 的专家重申了这一观点 ,但是尚不能将利多卡因归 入 Ⅲ级 (有害)药物。 胺碘酮作为一种在病房、导管室、重症监护室常 用且有效的药物 ,被《指南》列为抢救室颤和无脉性 室速的规范程序中的首选用药。并列出几种参考意 见。院外室颤和室速发作的研究在方法学上存在困 难 ,因而限制了对其他抗心律失常药物做出评价。 支持抗心律失常药物的依据通常只有好的一面 ,这 就解释了所有抗心律失常药物都被归入 Ⅱb 类“可 能有效的”药物。然而 ,由于 ARREST 研究 ( Ku2 denchuk PJ ,et al. N Eng1 J Med , 1999 , 341 :871～ 878)的设计和筛选均很严格 ,胺碘酮疗效的支持依 据较其他任何抗心律失常药物都更有力。临床医师 治疗发生休克的顽固性室颤或室速常规首选胺碘 酮 ,专家组成员对此没有异议。 镁仅在治疗低镁血症和尖端扭转性室速时显示 有效 ,在上述二种情况下它被推荐为 Ⅱb 类药物。 加压素 (精氨酸加压素)也许是一种比肾上腺素 更有效的促进心跳骤停患者自身循环恢复的加压药 物。来自临床前瞻性研究的依据虽然不多 ,但均是 正面支持的。作为 Ⅱb 类药物 ,加压素 40 U 静脉推 注也许可以替代肾上腺素。副作用较少是选择使用 加压素的主要原因。 大剂量肾上腺素的研究显示 ,初始用常规剂量 其后重复使用或逐渐增加剂量都不能提高心跳骤停 者的存活率 (未定类药物) 。成年人使用大剂量肾上 腺素 (0. 1 mg/ kg)也不能提高存活率或改善神经系 统症状。有一些含糊的依据显示使用大剂量肾上腺 素较常规剂量更易出现复苏后并发症。由于潜在的 危害性 ,《指南》不推荐使用大剂量肾上腺素 (0. 1 mg/ kg) 。 通 　气 通气组专家们推荐对于无心肺衰竭的患者 ,潮 气量宜减至原推荐量的 50 %左右。应在1. 5 s 至 2 s 内输入 6～7 ml/ kg 左右 ( Ⅱa 类) 。更高的容量不能 提高血氧浓度却增加胃胀气的危险。作为临床指 南 ,复苏专职人员可以通过观察“胸廓起伏”估计潮 气量在 6～7 ml/ kg 左右。较低的潮气量将增加低 氧血症和高碳酸血症的危险。因此被广泛采纳的根 据氧饱和度调节供氧量的方法仍是可取的。 给昏迷患者做气管插管需要由经验丰富的医务 人员完成。只有接受了高级的生命支持训练并积累 了经验的人员可以尝试去做气管插管。未经正规培 训者 ,应使用其他无创的技术来处理气道问题。 在没有气囊面罩或现场没有能施行气管插管的 医生时 ,救护人员可以采用替代的气道管 (喉面罩气 道管 ,食管气管联合通道管 ,咽气管腔气道管) ( Ⅱb 类) 。 许多专家认为 2000 年指南最重要的建议之一 是急救人员必须用特殊的方法来确定气管插管的位 置。这些方法包括食道探测装置 ,呼气末二氧化碳 定性指示或二氧化碳监测仪。对于心跳未完全停止 的患者这些仪器的使用属于 Ⅱa 类。对于心跳完全 停止和肺通气量很低的患者使用这些仪器降级为 Ⅱb 类 ,因为它们有时会错误地提示导管置入了食 道 , 导致不必要地移动原本放置正确的气管插管。 越来越多的事实显示气管插管成功后插管移位 的发生率比我们想象的高得多。预防的重点是仔细 地用系带固定插管。在院外转送途中插管患者发生 插管移位的危险性更大。应该给烦躁的插管患者带 上颈圈并用沙袋或其他有效的方法固定头颈部 ,防 止插管意外移位。检测血氧饱和度与呼气末二氧化 碳水平可以发现插管移位。然而最好的预防、发现、 纠正插管移位的措施是医务人员保持警惕性。 除 　颤 负责心肺复苏的医务人员需要接受训练 ,配备 设备并授权使用体外自动除颤器 ( Ⅱa 类) 。 医院应制定应急性心肺复苏和除颤抢救的周密 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。以保证在院患者发生意外时能尽快得到救 治 ,接受心肺复苏训练的医务人员必须能进行早期 除颤。 医院还应保证能提供最便利的交通工具到达医 院周围或特约的保健区 ( Ⅰ类) , 使发生意外的患者 尽早得到除颤。 社区途径除颤计划 社区途径除颤计划在降低室颤致心跳骤停的发 811 内科急危重症杂志 2001 年　第 7 卷　第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 生率上有很大的潜力。 建议将体外自动除颤器放置在心跳骤停发生率 高 (即 5 年内至少发生 1 例次心跳骤停) 的公共场 所。距离急救中心 5 min 路程以外的地点放置体外 自动除颤器 ( Ⅱb 类) 。 急性冠脉综合征 入院前 12 导联心电图可提高入院前诊断 ,减少 因依赖医院治疗所需的时间 ,及早确定需要再灌注 的患者 ,有助于降低死亡率 ,并可当机立断将有适应 证的患者送入心脏病介入治疗中心。对于市区和市 郊的急救系统而言 ,入院前心电图非常有价值。它 应该成为所有高级的心血管支持系统的标准配备 ( Ⅱa 类) 。 入院前溶栓治疗对需要长时间运送的急性心肌 梗死患者有很大益处 ,较大的急救中心应考虑到这 一点 ( Ⅱa 类) 。 如以下两部分时间的总和超过 60 min ,需考虑 采用入院前溶栓治疗 : ⑴从胸痛开始到急救人员 来到患者身边。⑵从急救人员来到患者身边至到 达医院。 此外 ,如患者进入急诊科至开始溶栓时间需超 过 60 min ,则入院前溶栓治疗将更有利于患者的预 后。 在拥有大量经验丰富的手术者的中心 ,急诊血 管成形术可以替代溶栓治疗 ( Ⅰ类) 。75 岁以下出 现心原性休克的急性心肌梗死患者需要送入介入治 疗中心在主动脉内气囊反搏支持下行血管成形术。 但只有当患者入院到放置球囊的时间间隔不超过 90 min ( Ⅰ类)才能发挥效益。因颅内出血危险性高 而不符合溶栓条件的心梗患者也应转送至这些中心 ( Ⅱa 类) 。如果患者有广泛前壁心肌梗死、低血压 (收缩压 ≤100 mmHg) 、心率增快 ( ≥100 次/ min) , 或湿罗音超过 1/ 3 肺野时须考虑行急诊血管成形术 ( Ⅱa 类) 。 给无 Q 波心梗和高危的不稳定型心绞痛患者 用糖蛋白 Ⅱb/ Ⅲa 抑制剂抗血小板治疗可产生显著 的临床效果 ( Ⅱa 类) 。低分子肝素现已取代普通肝 素成为无 Q 波心梗和高危的不稳定型心绞痛患者 的抗血栓治疗。然而关于这类药物的意见很不一 致 ,部分是因为抗 Xa 因子抑制剂 (不确定类)种类繁 多难以统一评价。与特定的溶栓药物 (组织纤溶酶 原激活剂 ,链激酶)合用的普通肝素剂量已降至首剂 静推 60 IU/ kg (最大4 000 IU)其后 12 U/ kg·h - 1静 滴。降低剂量有助于减少颅内出血的发生率。 心梗时应用葡萄糖2钾2胰岛素治疗的效果现正 在持续的观察中。对糖尿病患者和行再灌注治疗的 患者有一定的益处 ( Ⅱa 类) 。 所有的急性心肌梗死患者 ,包括无 Q 波心梗如 无禁忌证均应使用阿斯匹林和β受体阻滞剂 ( Ⅰ 类) 。患者如果存在广泛前壁心肌梗死、左室功能不 全、射血分数低于 40 %而没有低血压时应该尽早使 用 ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂。 中 　风 符合溶栓标准的中风患者如果在中风发生 3h 内给予静脉用重组组织纤溶酶原激活物 (rt PA)将改 善神经系统的症状 ( Ⅰ类) 。中风发生 3h 内的患者 需要急诊处理 ,其紧急程度相当于伴 ST 段抬高的 急性心梗。 中风发生 3～6 h 内的患者在急诊科用 rt PA 目 前正在观察中。可能这些患者中的一部分会得益于 溶栓治疗 ,但作为常规应用现在还不宜推广 (不确定 类) 。 一项已完成尚未发表的研究发现尿激酶能改善 中风发生 3～6 h 内的患者的神经系统症状。但在 推荐这一治疗方法之前 ,还需要回顾已发表的资料 和做更多的研究 (不确定类) 。 急救系统应建立一个入院前中风处理方案以便 及早确定那些将受益于溶栓治疗的患者。其方法与 处理胸痛患者一样 ( Ⅱb 类) 。迅速运送可能需要溶 栓的患者到医院和 24 h 备用的 CT 检查中心 ,是中 风急性期处理的重要措施 ( Ⅱb 类) 。 复苏后护理 心跳骤停后体温略低的患者不要马上升温 ( Ⅱb 类) 。心跳骤停后体温正常者是否应积极地降温目 前正在临床观察中 (不确定类) 。对于发热患者应尽 早降体温至正常 ( Ⅱa 类) 。 911内科急危重症杂志 2001 年　第 7 卷　第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 心跳骤停后需要机械通气的患者其通气量应保 持在正常范围内 ( Ⅱa 类) 。高通气量对患者是有害 的不宜应用 ( Ⅲ类) 。有一种例外的情况是复苏后脑 疝的患者需要高通气量通气。 中 　毒 应用可卡因会出现严重的室性心律失常和急性 冠脉综合征。此类患者使用β受体阻滞剂会导致冠 状血管收缩应该避免应用 ( Ⅲ类) 。硝酸盐制剂应作 为一线治疗药物 ( Ⅰ类) 并辅以苯并二氮芯卓类药物 ( Ⅱa 类) 。α受体阻滞剂会导致心动过速和低血压 , 应留作硝酸盐制剂和苯并二氮芯卓类药物无效时使用 ( Ⅱb 类) 。 三环类化合物过量会导致低血压和室性心律失 常。使体液趋于碱化 (p H 7. 50～7. 55) 是一种治疗 方法 ( Ⅱa 类) 。抗心律失常药物如利多卡因或普鲁 卡因胺在这种情况下的应用尚缺乏研究 (不确定 类) 。 鸦片制剂过量会导致急性呼吸衰竭 (呼吸性酸 中毒和低氧血症) 。用纳洛酮之前机械通气可以纠 正这些异常。并可减少肺水肿和儿茶酚胺骤增所致 的严重心律失常的发生率 ( Ⅱa 类) 。 高级的心血管生命支持 (ACL S)总结 ACL S包括掌握为心跳呼吸骤停的患者提供正 确的早期治疗所必需的知识和技能。此外 ,正确处 理可能导致心跳骤停的情况和使复苏后的患者病情 稳定并维持生命体征也是十分重要的方面。ACL S 的具体内容包括 : ①基础的生命支持措施 ; ②运用 先进的仪器和特殊的治疗手段建立并维持有效的通 气与循环 ; ③心电监测、12 导联心电图分析鉴定心 律失常类型 ; ④建立并维持静脉通路 ; ⑤心跳或 呼吸停止患者的针对性复苏和维持稳定 ; ⑥治疗 拟诊为急性冠脉综合征 ,包括急性心肌梗死在内的 患者 ; ⑦快速判断并用 t PA 治疗符合溶栓条件的 中风患者。 社区应该提供迅速有效的 ACL S。每一个社区 都应该不断努力完善生命救护链 ,并尽可能提供高 质量的 ACL S ,尤其是用体外自动除颤器早期除颤 与非创伤性手段维持气道通畅。 基础生命支持 (BL S) 和 ACL S 应结合起来作为 急救系统的一部分。应该有大量的基层人员接受了 BL S训练 ,能确保任何心跳骤停患者在 5min 内得 到通气和循环辅助并能立即送入急救系统。《指南》 非常鼓励在发病率高的场所配备除颤装置。相应地 急救系统在医疗部门监管下应备有充足的受过 BL S 和 ACL S 训练的人员以应急需。 医院内 ACL S 应具有与急救系统同样的训练要 求、责任和医疗水平。特别是所有的健康护理机构 都应能提供正确的 BL S 与快速除颤 ( Ⅱa 类) 。 基础生命支持与早期除颤 对于心跳骤停的患者 ,5 min 内快速除颤是最 需优先达到的目标。社区的和医院内的 ACL S 必须 有一个完善的体系能立即提供紧急心肺复苏。《指 南》再次强调早期除颤的原则。 对于呼吸骤停的患者 ,疏通气道和通气设备应 随时备用。对于心跳骤停的患者 ,早期除颤的必要 性已经明确 ,应最先考虑。目前因体外自动除颤器 可方便取用 ,除颤已成为 BL S 的组成部分。 附注 　 按目前制定医学指南的常规 ,有关代号说明如下 : Ⅰ类 (class Ⅰ)指这一措施是首选的 ,并被证明为安全且 肯定有效 Ⅱa 类 (class Ⅱa)指可以选用 ,安全而有效列入 AHA 培 训内容 Ⅱb 类 (class Ⅱb)指可以选用 ,安全而有效但逊于 Ⅱa 不确定类 (class indeterminate) 指可以选用 ,但尚缺乏充 分证据说明其效果 Ⅲ类 　不可选用的 ,此类措施不仅无效反而有害 华中科技大学同济医学院附属同济医院　阮燕菲摘译　陆再英审校 Circulation ,2000 ,102 (Suppl) : Ⅰ286 (2001205220 收稿) 021 内科急危重症杂志 2001 年　第 7 卷　第 2 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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