市政管线建设工程规划
许可
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证
申请表
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太仓市建设工程规划许可证(市政、管线)申请表
编号:
名 称 邮政编码 申请单位盖章 申
请 地 址 镇 路 号 单 联 系 人 E-mail地址 位
年 月 日 联系电话 手机号码
名 称 邮政编码 设计单位盖章 设
计 地 址 镇 路 号 单 设计负责人 联系电话 位
年 月 日 勘察设计证书编号
计划批准机关 计划批准文号 建投资性质 [ ]国家拨款 [ ]地方财政拨款 [ ]集资 [ ]自筹资金 [ ]银行贷款 [ ]其他 设
项工程造价 万元 目
建设地点 区 路(自 路至 路) 概
况 建设理由
申 [ ]道 路 [ ]城 市 管 线 名 称
请 长 度 宽 度 管 径 对地距离 埋 深 (起讫点) (M) (M) (MM) (M) (M) 工
程
内
容
申请人承诺:
一、本单位(人)对本申请表以及所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效,符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供
虚假材料的,由本单位(人)承担相应的法律责任。
申请人签名(章):
备注:送审文件、图纸要求:
1、1/1000施工总图;
2、横断面、纵断面图及平、立、剖面图;
3、土地批准文件及附图;
4、其他计划批准文件