肠易激综合征中医诊疗共识意见

• 1062 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No.7 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是消化科的常 见病和多发病。近年来，肠易激综合征作为中医药治疗的优势病 种之一在证候规律研究、辨证治疗方法等诸多方面取得了不少 进展[1-2]。2008年开始，中华中医药学会脾胃病分会组织成立全 国专科专病“肠易激综合征中医诊疗协作组”和“肠易激综合征 中医诊疗共识意见”起草小组，在充分地讨论后，依据循证医学 的原理，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点广泛搜集 循证资料，并先后组织国内中医消化病专家就肠易激综合征的 证候分类、辨证治疗、诊治 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 、疗效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 等一系列关键问题按 照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票，制订了“肠易激综合征 中医诊疗共识意见（草案）”。2009年10月16-19日，中华中医药学 会脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开，来自全国 各地的近百名中医消化病学专家对共识意见（草案）再次进行了 充分地讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《肠易激综合征 中医诊疗共识意见》。核心专家组于2010年1月9日在北京进行了 最后的审定。现将全文公布如下，供国内同道参考。 概念及主要发病机制 1. 定义 肠易激综合征是指一种以腹痛或腹部不适伴排 便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可 解释症状的形态学改变和生化异常。属于中医“泄泻”、“便 秘”、“腹痛”范畴。 2. 流行病学 肠易激综合征发病率很高，是一种最常见 的功能性胃肠病。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内 的多发病，我国城市的患病率约为5%左右，在欧美国家则为 10%-20%[3]。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多，多数 研究显示女性发病率高于男性[4]。肠易激综合征是继感冒之后 的第二大常见疾病，仅美国每年治疗IBS的相关费用就达300 亿美元[5]。在我国，IBS患者在消化专科门诊中就诊的比例达 20%-50%[6]。 3. 发病机制 一般认为IBS是一种多因素引起的疾病，其 病因和发病机制尚未完全阐明。IBS的病理生理学基础主要是 胃肠动力和内脏感知异常，而造成这些变化的机制尚未完全阐 明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。目前对其病因和 发病机制的研究也从多方面开展，其病理生理学基础主要包括 以下几个方面：肠道动力和肠道平滑肌功能障碍、内脏感觉异 常、脑-肠轴机制、精神心理因素、消化道激素及全肠道感染、 小肠细菌过度生长或小肠细菌移位等[7-8]。 4. 病因病机 本病的发生多由素体脾胃虚弱或久病伤脾； 饮食不节，损伤脾胃；情志不遂，肝气郁结，久则横逆犯脾；水 湿不行，痰湿内阻；日久失治，损伤脾肾等所致。诸多原因导致 脾失健运，运化失司，形成水湿、痰瘀、食积等病理产物，阻滞 中焦气机，导致肠道功能紊乱；肝失疏泄，横逆犯脾，脾气不升 则腹胀、腹泻；若腑气通降不利则腹痛；肠腑传导失司则便秘。 因此，本病病位在肠，涉及肝、脾、肾三脏，脾胃虚弱和肝气疏 泄障碍存在于肠易激综合征发病的整个过程，肝郁脾虚是导致 肠易激综合征发生的重要因素[9-13]。 诊断 1. 临床表现[14-15] 肠易激综合症主要临床表现是腹部不 适或腹痛，与排便相关。根据罗马Ⅲ诊断标准肠易激综合征的 主要症状包括腹痛频率、腹痛伴排便异常、排便后腹痛缓解及 黏液便等有详细的描述。询问病史时需了解：①腹痛部位及其 程度和频度；②症状的发生与排便的关系，有无夜间出现症状 以及症状与体位的关系；③与进餐有无关系，有无体质下降以 及营养状况变化；④患者的进食行为、心理状态以及是否影响 生活质量；⑤有无重叠症状，如烧心、反酸、焦虑、抑郁等；⑥ 引起腹泻或便秘的可能病因，注意有无报警征象。报警征象包 括：发热、消瘦、贫血、腹部包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄 >40岁的初发病者、有肿瘤（结肠癌）家族史等。对有报警征象 者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进 行心理评估，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。 2. 相关检查[14-15] 对初诊的肠易激综合征患者应在详细 采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。 ·标准与规范· 肠易激综合征中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 关键词：肠易激综合征；泄泻；便秘；腹痛；诊疗；共识意见 基金资助：国家自然基金课题（No.30973746），北京市科委课题（No.Z0005190043711） Key words: Irritable bowel syndrome; Diarrhea; Constipation; Stomachache; Diagnosis and treatment; Consensus Fund assistiance: National Natural Science Foundation (No. 30973746),Beijing Municipal Science & Technology Commission Program (No. Z0005190043711) 通讯作者：张声生，北京市东城区美术馆后街23号首都医科大学附属北京中医医院消化中心，邮编：100010，电话：010-52176634 E-mail：ZSS2000@sohu.com • 1063 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No. 7 一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、隐 血试验、寄生虫）为必要的检查，可视情况选择相关检查，也可 先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。建议将结 肠镜检查做为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包 括全血细胞计数、粪便潜血及镜检、粪便培养、肝、肾功能、红 细胞沉降率等生化检查、腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物 检测，必要时行腹部CT扫描，钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断 可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择地做进一步的检查： 血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h粪便脂肪定量、 胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能 进行评估，指导调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 3. 诊断标准 IBS罗马Ⅲ诊断标准[15]：反复发作的腹痛或 不适，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或 多条：①排便后症状改善；②发作时伴有排便频率改变；③发 作时伴有粪便性状(外观)改变。诊断前症状出现至少6个月，近3 个月满足以上标准。 IBS诊断多依赖于临床症状，“报警症状”不归咎于IBS， 但可伴随发生，如果无报警症状，不须过多检查，即可做出诊 断。患者临床表现个体差异性大，根据IBS患者的主要症状特 点以及病理生理基础将IBS分为4个亚型，对临床治疗将有一 定帮助。在IBS的诊断中还需注意与功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)等胃肠功能性疾病的重叠。 4. 中医病名 以腹痛、腹部不适为主症者，应属于中医 “腹痛”范畴，可命名为“腹痛”；以大便粪质清稀为主症者，应 属于中医“泄泻”的范畴，可命名为“泄泻”；以排便困难、粪便 干结为主症者，应属于中医“便秘”范畴，可命名为“便秘”。 5. 证候分类标准 5.1 脾虚湿阻证 主症：①大便时溏时泻；②腹痛隐隐。次 症：①劳累或受凉后发作或加重；②神疲纳呆，四肢倦怠；③舌 淡，边有齿痕，苔白腻；④脉虚弱。证候确定：主症必备，加次症 两项以上即可诊断。 5.2 肝郁脾虚证 主症：①腹痛即泻，泻后痛减，发作常 和情绪有关；②急躁易怒，善叹息。次症：①两胁胀满；②纳 少泛恶；③脉弦细；舌淡胖，也有齿痕。 5.3 脾肾阳虚证 主症：①晨起腹痛即泻；②腹部冷痛，得 温痛减；③形寒肢冷。次症：①腰膝酸软；②不思饮食；③舌淡 胖，苔白滑；④脉沉细。 5.4 脾胃湿热证 主症：①腹痛泻泄；②泄下急迫或不爽； ③肛门灼热。次症：①胸闷不舒，烦渴引饮；②口干口苦；③舌 红，苔黄腻；④脉滑数。 5.5 肝郁气滞证 主症：①大便干结；②腹痛腹胀；③每于 情志不畅时便秘加重。次症：①胸闷不舒，喜善太息；②嗳气频 作，心情不畅；③脉弦。 5.6 肠道燥热证 主症：①大便硬结难下；②舌红，苔黄燥 少津。次症：①少腹疼痛，按之胀痛；②口干口臭；③脉数。上 述证候确定：主症必备，加次症两项以上即可诊断。 治疗 1. 辨证治疗 1.1 脾虚湿阻证 治法：健脾益气，化湿消滞。主方：参苓 白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。药物：党参、白术、茯 苓、桔梗、山药、砂仁、薏苡仁、莲肉。 1.2 肝郁脾虚证 治法：抑肝扶脾。主方：痛泻要方（《丹 溪心法》）加味。药物：党参、白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、 佛手、茯苓。 1.3 脾肾阳虚证 治法：温补脾肾。主方：附子理中汤（《太 平惠民合剂局方》）和四神丸（《内科摘要》）加减。药物：党 参、白术、茯苓、山药、五味子、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸。 1.4 脾胃湿热证 治法：清热利湿。主方：葛根芩连汤（《伤 寒论》）加减。药物：葛根、黄芩、黄连、甘草、苦参、秦皮、炒莱 菔子、生薏苡仁。 1.5 肝郁气滞证 治法：疏肝理气，行气导滞。主方：六磨 汤（《证治准绳》）加减。药物：木香、乌药、沉香、枳实、槟榔、 大黄、龙胆草、郁金。 1.6 肠道燥热证 治法：泻热通便，润肠通便。主方：麻子仁丸 （《伤寒论》）加减。药物：火麻仁、杏仁、白芍、大黄、厚朴、枳实。 2. 随症加减 腹痛明显者，可加醋元胡、炒白芍；纳食减少 者，可加鸡内金、神曲；腹胀明显者加槟榔片、枳实、大腹皮；滑 脱不禁加诃子、补骨脂；忧郁寡欢加合欢花、玫瑰花。 3. 中成药治疗 3.1 参苓白术丸（颗粒） 每次6-9g，每日2次；补脾益肠 丸：每次6g，每日3次；人参健脾丸：每次6g，每日2次。适用于脾 虚湿阻导致的泄泻。 3.2 固本益肠片 每次8片，每日3次；四神丸：9g，每日1-2 次。适于脾肾阳虚导致的泄泻。 3.3 葛根芩连微丸 每次6g，每日2次；香连丸：每次6g，每 日2次；适用于脾胃湿热导致的泄泻。 3.4 麻仁丸 每次6-9g，每日2次；麻仁润肠丸:每次6g，每日 3次；适用于肠道燥热导致的便秘。 3.5 四磨汤口服液 每次10mL，每日3次，适用于肝郁气滞 导致的便秘。 4. 其他疗法 针灸治疗肠易激综合征具有经济、副作用少 的优点，泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补 法。脾虚湿阻加脾俞、章门；脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可 用灸法；脘痞纳呆加公孙；肝郁加肝俞、行间；便秘取背俞穴和 腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆，实 证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；肠道燥热加合谷、曲池；气滞加 中脘、行间；用泻法。另外，中医按摩、药浴等外治法对缓解症 状也有一定的疗效，采用综合的治疗方法可以提高临床疗效。 • 1064 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No.7 在一定的时间点计数，直到80%的食物进入结肠。核素法对设 备要求较高，很难得到普及。钡条法服用不透X线标志物的试 餐后，在X线下可监测到不同时间全胃肠内存留的标志物数目， 从而获得肠道动力异常情况。 4. 肠容纳功能和感知功能 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 电子恒压器(Barostat)检 测技术，最早用来评价空腔脏器的张力变化。近些年，被广泛 用于评价IBS内脏敏感性的实验研究，但因IBS存在全胃肠道 的敏感性异常，且患者依从性、耐受性差，因而限制了该技术 的普及，目前主要用于科研方面。近年来，直肠气囊扩张实验 (water load test，tWLT)逐渐被用于评价肠易激综合征的内脏敏 感性，该技术还尚处于探索阶段，该试验的具体操作方法和量 化标准尚无定论[18]。 5. 生活质量评价标准 通过中医药治疗可以改善患者的生 存质量，目前评价IBS生活质量的量表种类繁多，大致可以分为 普适性量表和特殊量表。其中普适性量表，国内多采用汉化版 SF-36健康调查量表进行评价；IBS-QOL量表为特殊性量表中 的典范，已经逐渐被用于IBS临床试验和流行病学研究中[19-20]。 患者 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 结局量表（patient reported outcomes，PRO）是近些年 来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO 量表，以突出患者的主观感受为主要特点[21]。通过PRO量表来 评价功能性疾病，已经逐步得到重视。借鉴量表的制作原则和 方法，研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表[22]，对肠易激 综合征的疗效评价有借鉴意义。 6. 其他 约50%以上IBS患者存在焦虑、抑郁心理问题， IBS的发病、症状加重与抑郁、焦虑和恐惧等有关[23-24]，尤其是 焦虑在IBS的疾病过程中起着重要作用。因此，精神心理因素是 IBS发病的重要因素之一，临床中较多采用Hamilton焦虑他评量 表（HAMA）及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)评价IBS患者的 精神心理状态，可以运用到IBS疗效评价中，HAMA，HAMD主 观差异性较大，在进行评价之前，必须进行一致性培训。 转归与随访 IBS呈良性过程，症状可反复或间隙发作，影响生活质量但 一般不会严重影响全身情况，预后良好；由于IBS受心理、社会 影响因素较多，建议随访时间可在治疗症状消失4周后。 项目负责人：张声生 李乾构 共识执笔人：魏 玮 来要良（北京宣武中医院） 共识意见专家（按姓氏笔画排列）：马贵同、马骏、牛兴东、 王垂杰、王新月、白光、李佃贵、李军祥、李乾构、李振华、刘 敏、刘凤斌、刘绍能、朱生梁、劳绍贤、沈洪、时昭红、汪红兵、 杨春波、杨晋翔、杨胜兰、张声生、单兆伟、周学文、周福生、唐 旭东、唐志鹏、黄穗平、魏玮等109位专家。 参 考 文 献 [1] 张声生,许文君,陈贞,等.基于随证加减的疏肝健脾法治疗腹 泻型肠易激综合征近期和中期疗效的评价.首都医科大学 诊治流程 见图1。 图1 肠易激综合征诊治流程图 疗效评定 1. 症状疗效评价标准[16] 1.1 主要症状单项的记录与评价 症状判定标准：①腹痛 和腹胀程度评分:无症状为0分；经提示后方觉有症状为1分，轻 度；不经提示即有症状为2分，中度；患者主诉为主要症状为3 分，重度。②腹泻的频率评分：无症状为0分；<每日3次为1分， 轻度；每日3-5次为2分，中度；每日6次为3分，重度。③便秘的 频率评分：排便正常为0分；排便≥3次/周为1分，轻度；排便1-2 次/周为2分，中度；排便<1次/周为3分，重度。 单一症状疗效判定标准：①显效：症状消失；②有效：症 状减轻，积分下降2分以上(含2分)；③进步：症状减轻，1分<积 分值下降<2分；④无效：症状无改善。改善包括显效、有效和 进步，计算各主要症状的总改善率进行症状评价。 1.2 主要症状综合疗效评定标准 按改善百分率=(治疗前 总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%，计算症状改善百 分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症 状改善百分率<80%为进步，症状改善百分率<50%为无效，症状 改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效病例数计算总有效率。 2. 证候疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原 则》的疗效评定标准：采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗 前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①临床痊愈：主要 症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。②显效：主要症 状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。③有效：主要症状、 体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。④无效：主要症状，体 征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。 3. 肠动力学疗效评定标准 IBS患者肠道动力异常是重要 的病理生理基础。肠道动力学的评价主要包括了核素法、钡条 法结肠传输实验，乳果糖氢气呼气实验。乳果糖氢气呼气实 验，在临床及科研中逐渐地得到重视，但是肠道动力学较常见 的评价为核素法、钡条法的结肠传输实验[17]。核素法结肠传输 实验，通常是使用带有放射性的标记物试餐，应用γ－照相机 • 1065 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 7 月第25 卷第 7 期 CJTCMP , July 2010, Vol . 25, No. 7 学报,2009,30(4):436-440 ZHANG Sheng-sheng,XU Wen-jun,CHEN Zhen,et al.Short-term and Medium-term Clinical Effect of Liver Dispersing with Spleen Strengthening on Irritable Bowel Syndrome Dominated by Diarrhea. 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