【doc】 根动脉的解剖特点与脊髓缺血的关系

【doc】 根动脉的解剖特点与脊髓缺血的关系 根动脉的解剖特点与脊髓缺血的关系 556中国脊柱脊髓杂志2005年第15卷第9期ChineseJournalofspineandinalco,2005,Vo1.15,No.9 根动脉的解剖特点与脊髓缺血的关系 孙其志.任先军 (三军医大学新桥医院骨科400037重庆市) 中图分类号:R322.85,R654.4文献标识码:A文章编号:l004—406X(2005)一09—0556—04 脊髓的血液供应有两个来源.一是椎动脉发m的脊髓 前,后动脉;二是来fj节段性动脉,如锁骨下动脉,肋间动 脉,腰动脉,骶外侧动脉等的脊髓芰脊髓前,后动脉在下 行过程中,不断得到节段性动脉的增补.以营养脊髓.根动 脉就是来源于这些节段性动脉,它在脊髓血供中有一定的 意义,它的损伤可能影响脊髓的血供和功能.但多年来对 于脊髓血供的研究意见不一致…,脊髓根动脉的复杂性以 及它的损伤是否会造成脊髓缺血梗死尚存在争议 l根动脉的解剖 脊柱两侧的节段性动脉经椎问孑L进入椎管.除发出细 支营养椎体,椎弓等外,较-柑大的分支营养脊神经节和脊 神经前,后根,然后向内侧分支至硬脊膜.穿过硬脊膜和蛛 网膜沿前,后根进入脊髓有文献报道只有外径在0.6ram 左右的动脉才有可能至脊髓l2l.这止匕进入脊髓的动脉分支 就称为根动脉或根髓动脉按进入的位置不同又分为前根 动脉和后根动脉,它们分别伴神经前根和后根汇人脊髓 前,后动脉,维持脊髓前后动脉血流的连续性,在脊髓血 液供应中有十分重要的意义根动脉的来源共有三大组: (1)椎动脉,颈深动脉(源于肋颈下),颈升动脉(源于甲颈 干)上肋问动脉(源于肋颈干).这动脉均来自锁骨下动 脉;(2)肋问动脉,腰动脉,均来自主动脉;(3)髂腰动脉,骶 外侧动脉,均来自髂内动脉这些动脉之间存在着广泛的 吻合,而且它们发m的根动脉在椎管内硬膜外腔的疏松结 缔组织中也存在着广泛的吻合,尤其在颈,胸区相对丰富. 根动脉在胚胎时期其有3l对,但随着不断发育许多根动 脉逐渐消失,仅有少数儿条根动脉持续存在于成年人脊 髓,而且根动脉的大小,数日位置的个体差异极大.特别 是大根动脉,主要分布_存C4,C8T1T5,T8,T9J3.前根动 脉和后根动脉发自同一根动脉的占79%.其中在颈髓的 现率是27%,胸髓…现率为68%,腰髓则为5%,这种情况 主要发生在脊髓左侧,可能与主动脉在脊柱左侧有关前, 后根动脉在脊髓左右两侧排列复杂,变异性大,脊髓左右 两侧有不少对称排列的根动脉,前根动脉现对称排列占 l9%,后根动脉现对称排列占67%,但成对的根动脉中 其供{IIL能力并不是等同的,而是以一条根动脉为主.另一 第一作者简介:男(1977一),在读硕十研究生,研究方向:脊柱外科 电话:(023)65230671E-mail:sunqizhi9|5@sohu.corn 条为辅.颈段根动脉比较丰富,C8以上除了一条较大的颈 膨大动脉供应之外还有一些小的根动脉供血.C8,T9有两 条小的根动脉供血,T9以下脊髓主要靠一条大的根动 脉——Adamkiewicz供血.除此之外肾脏平面以下还有几 条小的根动脉13,4I. 1.1前根动脉 伴随着神经前根进入脊髓的根动脉称为前根动脉.不 同节段的前根动脉向内行至前正中沟外侧分升,降支.与 脊髓前动脉在前正中沟处吻合,角度大致在颈段呈直角: 在胸腰段呈锐角,吻合后脊髓前动脉管径增粗.前根动脉 的汇人使得脊髓前动脉得以连续,维持整个脊髓前面2/3 的血供.研究发现国人脊髓前根动脉平均5条左右16,71.在 颈部前根动脉来自于左右两侧大致相同.而在胸腰部则来 自于左侧的前根动脉占多数 颈部前根动脉相对丰富,一般为2,3条,主要分布在 c5,其次是c4和c6.其来源也比较复杂,一般认为ClC3 节段颈髓血供主要来自椎动脉发的脊髓前动脉:c4,c6 节段颈髓血供来自椎动脉和甲颈干发的前根动脉:c7, C8节段则来自肋颈干发的前根动脉.ChakraVOrty181指出 C5以上的前根动脉主要来自于椎动脉和甲颈干发的颈 升动脉,而且这两条动脉的分支总是有吻合,而C6的前根 动脉主要来自椎动脉,C7或C8的前根动脉则来自肋颈干 发的颈深动脉,但肋颈干和甲颈干之间很少有吻合. 胸部的前根动脉主要来自肋问动脉的分支.肋间动脉 在肋横突关节内侧发根动脉,根动脉再逐渐上升到椎间 盘下缘水平进入椎间孑L.胸髓前根动脉一般为2,3条I6l71 周怀伟认为主要分布在T7Tl0,金保纯认为主要分布在 T4和T9节.根动脉很少伴随T1,T2,这个部位的肋问动脉 主要来自肋颈干. 腰骶部的前根动脉较少,无前根动脉者占多数.金保 纯等171观察发现腰骶髓部没有根动脉的比例占63_37%? 4.79%,如有则多为1支,常见于U,L2.很少伴随I』3以下 各根.人的腰骶髓主要由肾动脉起点以上的主动脉发的 腰膨大动脉(即Admkiewiez动脉)供血.腰骶部前根动脉 主要来源于腰动脉和骶外侧动脉等 1.2大前根动脉 在脊髓前根动脉中,总是有一条或两条比较大的动 脉,在颈部称为颈膨大动脉.在腰部称为腰膨大动脉即 Adamkiewiez动脉.颈膨大动脉60%出现在左侧.分布在 巾闻脊柱脊髓杂志2005年第15卷第9期 ChineseJourmdofSpineandSpinalrd,2005,Vo1.15,No.9557 C4,C8.主要C5,其次是在C4和C6,从来不会在C3 现其平均管径为0.57mm,主要供应脊髓颈膨大动脉区. 颈膨大动脉尚未正式命名,由于颈部根动脉较丰富,对此 动脉的研究不多腰膨大动脉于l882年首先南 Adamkiewi【?z捕述.而称为Adamkiewicz动脉,是下半部 脊髓的主要供血动脉该动脉80%出现在左侧,见于, L3各神经根,以I19最多,其中T5,T8占l5%,T9,T12占 75%.Il,I2占l0%1.一般供应脊髓F2/3,也有人认为 供应下l/4,最多达到l/2,其平均外径为0.98ram.该动脉 到达脊髓前正巾裂附近分为升,降两支,与脊髓前动脉吻 合它不同于其它根动脉,仵硬膜下行程较长,因此与脊髓 前动脉的_必角较小,约为20.1.?5.5.,但在硬膜外行程较 短.并靠近肋横突关节,而在肋椎关节离断术时应注意 保护,以免造成医源性损伤腰膨大动脉多数是脊髓下半 部唯一的前根动脉,此是脊髓的重要供血动脉,绝大多 数来源于肾动脉平面以I的腹主动脉和啕主动脉,主要来 自肋问动脉或腰动脉的后支很多情1-Adamkiewiez动 脉与胸腰部后根动脉起源于一条血管 1.3后根动脉 后根动脉数目卡H对较多.平均l1支,但管径较细,平 均管径为0.3ram,脊髓左7两侧呈埘称排列的后根动脉m 现率约为前根动脉的3.5倍161后根动脉出现于C4,C8, T8Tl1各节者较多.C3,Tl和L4以下各节较少.S2以下 全无.它们不同于前根动脉,在达到脊髓或未达到脊髓时 就已经分成多数分支动脉.形成脊髓 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 浅血管网,常常分 为两个上升支与两个卜降支.在脊髓的背侧或外侧形成辅 助血管后根动脉及汇合成的左f两条后外侧动脉一般 都在脊髓颈,腰膨大处发达.口径较大,吻合丰富,但在中 胸段和上颈段则较为薄弱,且常有lf1断另外.在大前根动 脉m观的节段.往往也有一支VI径较粗大的后根动脉.其 意义}.j大前根动脉膻是一致的.管膨大处口径较大. 但是没有象颈,腰膨大动脉那样明显,周怀伟认为有部分 后根动脉与前根动脉来自于一个共同的根动脉干.分布于 相同的脊髓节段.彤成?个半环形的根一脊髓前后动脉环. 以左侧多见(62%?8%),当发动脉环的根动脉梗塞时,可 使位于脊髓一平面的前,后根动脉同时受累. 在颈髓.后根动脉主要?现于C4,C5,C6.与前根动脉 数目大致卡H等.常有一条较大的后根动脉m现在C2,C6. 主要在C4,C5,C6水平.. 在胸腰髓,胸髓后根动脉大约是前根动脉的2.5倍. 腰骶髓后根动脉是前根动脉的4倍l,在中胸部即第5至 第8肋问动脉发m的后根动脉最多.住腰部即第l至第3 腰动脉发的后根动脉最少.左侧后根动脉起源于第9肋 问动脉最多,右侧起源于第8肋问动脉最多lJol.偶尔腰部 的后根动脉比其它区域的根动脉要粗大些,但是决不会象 腰膨大动脉那样 2根动脉损伤后脊髓缺血情况 临床上骨折脱位,外伤,胸或腹主动脉瘤手术,神经根 阻滞,脊柱脊髓手术,经皮穿刺椎问盘髓核摘除术,脊髓栓 塞手术,介入放射治疗等都有可能造成根动脉或发根动 脉的节段性动脉的损伤,从而导致脊髓的缺血梗死,产生 截瘫并发症.但是对于根动脉损伤对脊髓缺血的影响观点 不一.有人认为根动脉只是脊髓前动脉的补充,它的损伤 对脊髓血供产生的影响不大.Shimomura等…l通过阻断根 动脉试验认为根动脉的损伤不会造成颈髓的缺血.邱勇 等l-l通过对3l例胸段脊柱侧凸前路凸侧开胸患者阻断节 段性血管后发现.尽管出现暂时性的脊髓传导障碍,但很 快恢复.Winter等l131回顾了l197例脊柱侧凸前路手术患 者.阻断节段性动脉后均无神经损伤并发症发生.Biglioli 等l14I也认为节段性动脉是可以结扎的,因为脊髓前动脉是 连续的,即使没有了节段性动脉的血供,脊髓前动脉完全 可以为脊髓供血但是Svensson1151却认为脊髓前动脉是有 狭窄的.在狭窄处它不足以为远端脊髓供血,如果结扎了 节段性动脉.脊髓前动脉中通过狭窄处的血流很少,这样 势必导致远端脊髓的缺血.Chakravorty等l圳也认为根动脉 对于脊髓的供应有着重要的意义.任何根动脉的创伤都会 缩减脊髓前动脉的血流量而导致颈髓缺血.大的前根动脉 损伤造成的脊髓梗死与脊髓前动脉栓塞造成的脊髓梗死 没有多大差别. 颈髓的根动脉比较丰富.而且有较多的吻合.更主要 的是脊髓前动脉刚刚发.此时对脊髓血供起主要作用的 应该是脊髓前动脉.对于根动脉的损失似乎不会产生多大 的影响.Hoshino等ll6l对l5位患者进行了单侧椎动脉结 扎.发现由于对侧椎动脉的代偿.患者没有发生颈髓缺血 病变.Shimomura等…1通过阻断单侧或双侧根动脉试验认 为颈部根动脉的损伤不会造成颈髓的缺血.但有学者认 为1101.在高位颈髓脊髓前动脉起主要作用.而低位颈髓则 主要是靠根动脉对脊髓前动脉的补充得以实现对颈髓的 血供.BrouwersInl报道因C6神经根诊断性阻滞使得类固醇 类药物注入C6处根动脉引起阻塞,从而造成了颈髓的梗 死.导致患者截瘫.Karasek等l也报道过类似病例.当在 C6一C7处注射局麻药的时侯.药物进入根动脉引起暂时性 的四肢麻痹.由于此原凶而没有再注射类同醇药物.以免 发生截瘫.有人推测Itg1.在颈椎病减压手术后造成的C5瘫 痪是由于损伤了C5处的根动脉所致.凶为C5处是颈膨 大动脉m现最多的节段.手术有可能使得根动脉损伤.引 起颈髓缺血.其实根动脉的损伤是否对颈髓造成缺血影响 不是笼统地说能或者不能.要根据引起损伤的根动脉的位 置和在颈髓血供中占有的份量.在颈髓血供中一个小的根 动脉的损伤可以很快由其它的血管来代偿.但是一个大的 根动脉或者起重要血供的根动脉的损伤就有可能导致颈 髓的梗死. 在胸髓.根动脉主要来自肋间动脉,因此.凡是外科手 术中有损肋间动脉的操作都会影响脊髓血供.宫良泰等例 对14例脊柱侧凸患者保留根动脉和切除根动脉进行比 558中困脊柱脊髓杂志2005年第l5卷第9期ChineseJournalof印ineandspinalCord,2005,Vo1.15,No.9 较,发现保留根动脉的手术方式发截瘫的几率很小.徐 根兴等l2】】也通过试验证实肋问动脉对脊髓血供起着重要 作用..Shamji等1221认为在胸部手术中肋间动脉的损伤或主 动脉的夹闭可导致脊髓血供减少而造成截瘫.刘树清等II 报道l2例胸椎无骨折脱位型脊髓损伤的病例,认为脊髓 损伤是南于脊髓血管及根动脉损伤所致.S等II认为缝 合1,9,Tl2之间的肋问动脉可以防止神经损伤.Svensson 等】也认为不能有效地缝合节段性动脉会导致脊髓缺血 的发生戴景兴等ixsI通过动物试验发现结扎双侧第7,l1 肋间动脉起始部将极大地影响胸腰段脊髓的动脉血供因 此手术中应避免肋问动脉的结扎,尤其是双侧肋问动脉. 腰髓的血供主要来自腰膨大动脉.腰膨大动脉汇入脊 髓前动脉前脊髓前动脉往往是狭窄的,汇人后脊髓前动脉 增粗.此认为其远端的脊髓血供主要来自腰膨大动脉. 研究发现有70%左的腰膨大动脉是脊髓下半部唯一的 前根动脉,基于这一解剖特点,许多外科医生要缝合下胸 和腰部的节段性动脉.以免造成这一前根动脉的血流障 碍.腰膨大动脉的损伤会造成患者脊髓缺血而截瘫.但 是.也有人认为不缝合这些节段性动脉是没有危险的. Gnepp等II依次夹闭胸腰部每一对节段性动脉.8,l0min 之内没有诱发电位改变时冉将这些节段性动脉剪断.术后 2%发截瘫.他们认为脊髓前动脉南于许多根动脉的汇 入保持了功能的连续性.腰髓的血供不只是单一地依赖腰 膨大动脉.动物试验也发现当结扎Tl2,L2的双侧根动脉 后脊髓组织基本正常I詹名抒等II通过动物试验发现结 扎4对腰动脉后犬后肢发生瘫痪,l,2d后肌力恢复到2,3 级,7d后恢复到可以跑的程度.Morlshita等II研究认为每 个人的脊髓前动脉狭窄的程度是不…样的.那种脊髓前动 脉仅有轻微狭窄的人.当节段性动脉结扎后造成远端脊髓 缺血的几率很小.他们发现脊髓前动脉越狭窄.远端脊髓 就越依赖前根动脉的供血因此目前的解剖研究提示我 们,如果脊髓前动脉非常狭窄.那么缝合节段性动脉是非 常必要的.但是如果没有狭窄或仅有轻度狭窄.那么节段 性动脉的损失是没有妨碍的如果根动脉汇合处以上的脊 髓前动脉的管径比以下的管径要粗,那么节段性根动脉对 腰髓的血供就十分重要了 脊髓根动脉的数量,分布,大小,起源和位置个体差异 比较大,有些根动脉尽管存在.但是它的损失可以很快南 其吻合支或其它血管代偿,埘脊髓影响不大:有些根动脉 则是脊髓血供的关键动脉,它的损失就有可能使脊髓产生 致命性损伤,引起脊髓功能障碍.导致不可恢复性截瘫.但 在手术等外科操作中不好把握哪根动脉是重要的.哪些 是可有可无的.随着脊髓磁共振,血管造影等技术的应用. 人们在神经根注射,脊柱脊髓手术等各种操作时可以了解 到哪些节段性动脉是必须要避免损伤的.哪些节段性动脉 需要缝合,以防止截瘫的发:,相信随着临床新技术的进 一 步开展,手术方式的改善和实验研究的进一步深入.外 科操作中因根动脉损伤发生截瘫并发症的病例会越来越 少. 3参考文献 1.胥少汀,郭世绂.脊髓损伤基础与临床[M].第二版.北京:人民卫 生出版社.20o2.8l一82. 2.纪荣明.程林发,唐军,等.椎管内节段性营养动脉的应用解剖 学研究fJ1.第二军医大学,l997,l8(5):413-414. 3.CheshireWP,SantosCC,MasseyEW,eta1.Spinalcordiilfarc? tion:etiologyandoutcome[J[.Neurology,1996,47(2):321-330. 4.AlleyneCH,CawleyCM,ShengelaiaGG,eta1.Microsurgical anatomyofthearteryofAdamkiewiczanditssegmengtal artery[J[.Neurosurg,1998.89(5):79l一795. 5.周怀伟,孙宪成,孙同舟.根动脉在脊髓的排列特征fJ1.中华临床 医药杂志,2002,3(22):63—64. 6.周怀伟,文萃.脊髓动脉的临床解剖学研究[J1.解剖学通报, l984.7(3):2l1—2l6. 7.金保纯,李金库,王景德.脊髓动脉及其配布形式【J1.解剖, l985,l6(1):2l一27. 8ChakravortyBG.Arterialsupplyofthecervicalspinalcord (withspecialreferencetotheradiculararteries)[J]AnatRec. 197l.l70(3):3l1—329. 9DommisseGFThebloodsupplyofthespinalcord:acritical vascularzoneinspinalsurgery【J1JBoneJointSurg(Br), 1974.56(2):225—235. 10王琨,李崇谦,贺能树.后髓动脉的应用解剖学研究fJ1.天津医 科大学,1998,4(3):2l2-232. 1】.ShimomuraY.HukudaSMizunoSExperimentalstudyof ischemicdamagetothecervicalspinalcordfJ1.Neurosurg, l968.28(6):565—581. 12邱勇.凌为其.沈勤.等节段性血管阻断对脊髓传导功能的影 响[J1.中围脊柱脊髓杂志,2002.12(4):258—260. 13.WinterRB,LonsteinJE.FrancisDParaplegiaresultingfrom vesselligation[J].Spine,1996,21(10):1232—1233 14.BiglioliP,SpiritoR,RobertoM,eta1.Theanteriorspinal anery——themainarterialsupplyofthehumanspinalcord: apreliminaryanatomicstudy[J1.ThoracCardiovascSurg, 2000.119(9):376—379. 15.SvenssonLG,CrawfordES.HessKG,eta1.Experiencewith 1509patientsundergoingthoracoabdominalaorticoperations fJ1.VascSurg,l993,l7(2):357-370. 16.HoshinoY,KurokawaT,NakamuraK,eta1.Areportonthe safetyofunilateralvertebralarteryligationduringcervical spinesurgery[J[.Spine,1996.2l(12):1454-1457. 17.BrouwemPJAM,KottnikEJBL,SimonMAM,eta1.Acervical anteriorspinalarterysyndromeafterdiagnosticblockadeof therightC6一nerveroot[J[.Paln,2001,91(3):397—399. 18.KarasekM.BogdukN.Temporaryneurologicdeficitaftercer— vicaltransforaminalinjectionoflocalanesthetic[J[.PalnMed, 2004,5(2):202—205. 19.HoshinoY,KurokawaT.NakamuraK,eta1.Areportonthe safetyofunilateralvertebralarteryligationduringcervical l1I脊柱脊髓杂志2005年第15卷第9期ChineseJournalofspineandindcD,2005,Vo1.15,No.9559 环氧化酶在腰痛中的作用 隰建成一,侯树勋 (1解放车总院3O9临J术部骨科100091北京市;2解放军总医院304临床部骨科100037北京市) 中图分类号:R681.5,R363.2文献标识码:A文章编号:1004—406X(2005)一09—0559—03 腰痛是临床常见症状,严重影响患者的生活质量.环 氧化酶(Cox)途径是机体花生四烯酸代谢的重要过程,在 下腰痛的发病机制中具有重要的作用花生四烯酸南细胞 膜磷脂水解而来,在Cox的作川下,转变成前列腺素内过 氧化酶(PGG2.PGH2),后者冉转变成血栓素A2,前列腺环 素(PGI2)及其它前列腺素(PGs)而发挥多种生物学作用.. Cox主要有两种亚型,即Cox—l和Cox一2t.笔者就脊髓中 Cox及其在腰部异常性疼痛,痛觉过敏中的作用作一综 述 1基因定位与结构特点 Cox—l基因位于9号染色体上.K度为22kb.含有l1 个外显子与l0个内含予从Cox—l的mRNA反转录得到 的cDNA长度为2.7kb,编码599个氨基酸,其羧基侧是阿 司林乙酰化的部位.Cox一2南604个氨基酸组成.与 Cox—l的氨基酸次序有6l%同源.其巾与酶特性相关的区 域有75%梢同.其肽链结构有两个方面与Cox—l明显不 同:Cox—lN端的信号肽长(30个氨酸),而Cox一2则短 第一作者简介:男(1968一),主治医师,学博十在读,研究方向 椎问盘源性腰痛的基础与临床 电话:(010)6677507lE-mail:jian(?hengxi309@yahoo.corn.cn (12个氨基酸):Cox一2的C端有一个特异的l8个氨基酸 片段,Cox—l则不含此片段I4I. 2表达部位 Cox—l几乎在机体所有的组织中均有表达,并对前列 腺素(PG)的合成起重要作用,而PG是细胞体内代谢平衡 所必须的口I.Cox一2是一种高度可诱导酶,主要在炎症过程 和其它细胞应激时表达,在不同炎症刺激后PG的生物合 成过程中起主要作用}6I.Cox的两种亚型主要在大鼠的大 脑和脊髓中表达I7I.. 免疫细胞化学研究揭示,Cox一2和含有神经元氮氧合 成酶(nNOS)阳性的神经元在脊髓背侧神经根的浅层I, ?层有高频度的表达I.这种局限性染色特点与包含P物 质和钙基因相关肽的脊髓内无髓鞘纤维的分布特点相一 致,而P物质和钙基因相关肽可促进脊髓中伤害性信号的 传导.但Schwah等II发现.正常情况下脊髓中的Cox—l在 室管膜细胞,一些神经元,少数内皮细胞和前后角的神经 胶质细胞中表达.Cox一2在脊髓灰质各层神经元均有表 达,特别是I,?板层和X板层.用Cox一2和神经胶质纤维 酸性蛋白(GFAP)双标星形胶质细胞,发现脊髓灰质中神 经胶质细胞核中没有Cox一2表达.但白质星形胶质细胞核 spinesurgery[J].Spine,l996,2l(12):l454-l457.26 20.宫良泰,F永惕,王集锷.根动脉保留法脊髓移位术治疗脊柱 侧凸并不完全性截瘫【J】.II1周脊柱脊髓杂志,1994,4(3):103一 l05. 21.徐根兴,朱晓东.沈宗林.胸主动脉阻断后脊髓各段血供状况 的动物实验研究[J】.中围循环杂志,1996,ll(8):499—500.27 22.ShamjiMF,MaziakDE,ShamjiFM,etaf.Circulationofthe spinalcord:animportant(‘onsiderationforthoracicsurgeons 【J】.AnnThoracSurg,2003,76(1):3l5—321.28 23.刘树清,胥少汀.胸椎无骨折脱位性脊髓损伤『J1.中华创伤杂 志,1994.10(6):264—265. 24.SailHJ.MillerCCIl1.Can”C.eta1.1mportanceofintereostal29 artervreattachmentduringth0rac0aI1(1l】mina】aorticaneurysm repair[J].VascSurg,l998,27(1):56—68. 25.戴景兴,原林,周志涛,等.结扎数支肋问后动脉对胸腰段脊髓 血供影响.中国临床解剖学杂志,2003,21(6):575—577. 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