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高血压随访表 (1)

高血压随访表 (1)高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5...

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 指导用药药物名称用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别健康指导下次随访日期随访医生签名

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