精神病随访
表
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电子表卡C 精神疾病患者随访信息 一、个人信息
病例编号 __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 姓名
性别 男，女
创建日期 ______________年________月_______日
创建者
二、随访情况:
随访日期 ______________年________月_______日
失访原因 死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止，空 三、本次随访病情和治疗资料:
病情变化 恶化，严重无变化，稳定无变化，好转
暴力 ________次
肇事 ________次
肇祸 ________次
自杀 ________次
自伤 ________次
接受治疗方式 门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治 未治原因 经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空 门诊就诊医院
门诊医院病历号
住院就诊医院
住院医院病历号
所用诊断标准 ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99) 出院时主要诊断
出院诊断编码
服药情况 连续，间断，未服
服药方式 自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径 依从性 好，中，差
主要治疗药物
药物不良反应
四、本次随访功能状况:
职业和工作 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 婚姻职能 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 父母职能 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 社会性退缩 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 家庭外的社会活动 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 家庭内活动 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 家庭职能 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷，9,不适用 个人生活自理 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷 对外界兴趣和关心 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷 SDSS总分
责任
安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权
心和
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
性 0,无缺陷，1,有缺陷，2,严重缺陷 ___________ 学习情况 良好，较差，极差，此项不适用
康复措施 在家，社区，工疗站，看护网，未落实
关锁纪录 无关锁，关锁，关锁已解除
创建日期 ______________年________月_______日
创建者签名
浙公网安备 33021202002483