中枢血管性急性前庭综合征研究进展(可编辑)
中枢血管性急性前庭综合征研究进展
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中华临床医师杂志 电子版2013 年 10 月第 7 卷第 22 期 Chin J CliniciansElectronic Edition,November 15,2013,Vol.7,No.22
?综述?
中枢血 管性急 性前庭 综合征 研究进 展
谢溯江 郑颖鹃 张琳
【摘要】 急性前庭综合征的主要特征是: 急性发作的持续自发性眩晕 (持续数天) 、 自发性眼震、 姿
态不稳以及自主神经症状。外周性急性前庭综合征通常包括前庭神经炎、梅尼埃病等。由于椎基底动脉缺
血性卒中引起的中枢血管性急性前庭综合征,除了眩晕外,往往伴有其他神经功能障碍,但是中枢血管性
急性前庭综合征,特别是小脑卒中引起的眩晕,往往单独出现,与外周急性前庭综合征表现类似。近来大
样本回顾性研究发现: 约 11%的孤立性小脑梗死患者只表现为孤立性的眩晕, 与外周急性前庭综合征相似;
另外床边的头脉冲测试是鉴别中枢与外周急性前庭综合征最有效方法。本文对表现为孤立性眩晕或听觉前
庭丧失的中枢血管性急性前庭综合征的研究进展进行了综述,以促进其的临
床鉴别诊断。
【关键词】 综述文献(主题); 急性前庭综合征
Research advances in central acute vestibular syndrome of a vascular cause XIE Su-jiang, ZHENG
Ying-juan, ZHANG Lin. Vestibular Function Laboratory, Institute of Aviation Medicine, Air Force, Beijing 100142,
China
Corresponding author: XIE Su-jiang, Email: sujiang_xie@//0>.
【Abstract 】 Acute vestibular syndromeAVS is characterized by acute onset of spontaneous prolonged
vertigo lasting days, spontaneous nystagmus, postural instability, and autonomic symptoms. Peripheral AVS
commonly presents as vestibular neuritis, but may also include other disorders such as Meniere's disease. Vertigo
in central AVS due to vertebrobasilar ischemic stroke is usually accompanied by other neurological dysfunctionHowever it can occur in isolation and mimicking peripheral AVS, particularly with cerebellar strokes. Recent large
prospective studies have demonstrated that approximately 11% of patients with isolated cerebellar infarction
presented with isolated vertigo mimicking peripheral AVS, and the bedside head impulse test is the most useful
tool for differentiating central from peripheral AVS. Herein we
review research advances in central AVS of a
vascular cause presenting with isolated vertigo or audiovestibular
loss in order to facilitate the differential
diagnosis of central AVS【Key words 】 Review literature as topic; Acute vestibular syndrome
急性前庭综合征(acute vestibular syndrome , AVS )的主 孤立性眩晕或
听觉前庭丧失的中枢血管性AVS的研究进展 进行
要特征是:急性发作的持续自发性眩晕(持续数天)、自发性 了综述,以促进
其临床鉴别诊断。
[1-2]
眼震、姿态不稳以及自主神经症状 。AVS 病因可分成两类: 一、中枢血管
性 AVS 可能涉 及的解剖结构
外周性 (涉及 内耳与前庭神经) 与中枢性 (涉及脑干与 小脑) 。 眩晕源
于双侧内耳前庭系统的紧张性放电不均衡。眩晕的
外周性AVS 包 括前庭神经炎 (vestibular neuritis ,VN)、梅尼埃 病因
可能是外周性的或中枢性的。VBIS 表 现的眩晕, 通常伴有
[6]
病(meniere's disease ,MD ) 以及偏头痛。 椎基底动脉缺血性卒 其他神
经系统症状或体征 。 中枢血管性 AVS 涉及的三个可 能
中(vertebrobasilar ischemic stroke,VBIS )也可引起孤立性的 的解剖部
位是:小脑小结、位于桥脑延髓联合的第八颅神经入
[3-5]
持续眩晕, 与外周性AVS 表 现类似 。 近 来的研究发现: 表现 脑干处以及前庭核。上述结构都接受来自内耳的前庭传入,因
为外周性AVS 的小脑梗 死较 为常见; 另外 头脉冲测 试(head 此从理论上讲,局限在这些区域的小梗死就可以导致眩晕而不
impulse test ,HIT ) 的床边检测方法是鉴别中枢与外周AVS 的最 伴有其他神经系统症状或体征。由于已知这些结构都并不比其
[4-5]
有效方法 。 临床上, 鉴别血管性的中枢AVS 与外周AVS 非常 周围的结构对缺血更敏感,因此缺血性卒中引起的孤立性中枢
重要,因为这两种状况具有不同的治疗策略与预后。早期识别 性眩晕的发生率很低。偶尔涉及小脑绒球叶或背岛皮层的病变
[7-9]
中枢血管性AVS有助于采取特异性的治疗
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
。本文对表现为 也会引起孤立性的眩晕 。 背岛皮层损伤引起的眩晕通常不伴
有眼震,而小脑绒球叶损伤常常伴有其他中枢体征包括凝视诱
[7,9]
发眼震以及不对称的眼动异常等 。 因而 , 在这些情况下, 临
床医师可以推断眩晕是由于中枢前庭结构的损伤所造成的。
DOI:10.3877///.n.1674-0785.2013.22.098
基金项目:全军后勤科研“十二?五”重大项目(AKJ11J004 )
作者单位:100142 北京,空军航空 医学研究所前庭功能实验室
通讯作者:谢溯江,Email: sujiang_xie@//.?10252?
中华临床医师杂志 电子版2013 年 11 月第 7 卷第 22 期 Chin J CliniciansElectronic Edition,November 15,2013,Vol.7,No.22
二、中枢 AVS 的分类 的是自发的单一方向的患侧向眼震,其机制可能是发挥抑制作
(一)小脑缺血性卒中 用的小结前庭 蒲 肯野纤维与前庭核神经元的联结断开,导致患
[16-18]
1. 涉及的血管 区域:眩晕是小脑卒中综合征最常见的症 侧前庭内侧核与前庭上核神经元的紧张性活动增加所致 。
状。在小脑卒中综合征中,小脑缺血性卒中可能是中枢血管性 而单侧 VN 则 产生健侧向眼震,其机制是由于患侧半规管传入
AVS 中排名第 一的疾病。 一项小型回顾性研究显示: 在出现严 神经纤维的紧张性静息放电率降低所致,前庭核则完好,神经
重孤立性眩晕、眼震以及姿态不稳急诊就医且具有血管危险因 元活动未受抑制。根据 PICA 区域小脑梗死患者的眼震表现以
素的患 者中,25%具有 小脑后 下动脉 内侧支 (medial branch of 及平衡障碍的严重程度,可有助于鉴别中枢性 AVS 与 VN 。
[10]
posterior inferior cerebellar artery,mPICA ) 区 域的小脑梗死 。 3. 小脑缺血性 卒中引起中枢性 AVS 的临床意义:小脑梗
近来一项针对 240 名具有孤立性小脑梗死患者的大型前瞻性临 死(主要在
PICA 分布区)引起的孤立性眩晕,可给临床医师
床研究,也发现类似的结果。该研究发现:11% 的孤立性小脑 提供两个信息:首先,尽管引起眩晕的小的 PICA 区域小脑梗
梗死患 者(25/240 )只 表现 为 孤立性 的眩 晕 ,而其 中绝 大 多数 死具有良性的预后,但毕竟这种孤立的 PICA 区域小脑梗死,
[23]
(24/25 ,96%)在 包含小 脑小结的 mPICA 区 域处具 有一处 梗 也是由于 来自 心脏与大 血管 的血栓所 致 ,而经常 发生 的血栓
[5]
死 。最近另一项研究采用 弥散加权磁共 振检查发现: 表现为 则需要进行治疗; 其次, 小脑梗死患者, 即使脑 MRI 影 像显示
急性孤立性眩晕的患者,如果至少有一项血管危险因素,则其 损伤区域较大,也可能只出现孤立的眩晕症状,而无其他小脑
中 75%的患者具有急性卒中, 而且绝大多数涉及 mPICA 区 域的 病变表现,因为中枢神经系统损伤产生神经症状或体征的阈值
[4]
背侧小脑 。在 PICA 区域的 小脑梗死中, 导致眩晕的关键解剖 存在个体差异, 而且小脑其他部位也可以对 mPICA 区域的 损伤
[5,24]
结构是小脑小结,小结与同侧前庭核有紧密的联结,同时接受 进行代偿, 这些情况以前的文献都报道过 。10%到 25%的小
[11-12]
来自迷路的直接投射 。功能上,小结前庭 蒲 肯野纤维对同 脑梗死患者具有严重后果, 而 PICA 区域的 梗死比 SCA 区 域的
[11-12] [25-26]
侧前庭核具有抑制作用 。中枢 AVS 中,以 mPICA 区 域的 梗死后果更严重 。大的 PICA 区域小脑梗死,可引起脑干
[27-29]
小脑梗死为主, 这有几个方 面的原因:(1 ) 作为前庭小 脑一部 压迫、脑积水、心肺并发症以及昏迷甚至死亡 。因此,鉴
[13]
分的小脑小结, 其血供通常由 mPICA 提供 ,因此 mPICA 区 于涉及椎基底动脉区域的卒中,具有不同的治疗策略以及潜在
域的梗死可以造成严重的眩晕; (2) 辨距 障碍是小脑损伤的主 严重的后果, 对中枢血管性 AVS 与累及内耳的 良性病变进行鉴
要表现, 而 mPICA 区域的小脑 梗死, 如果梗死的范围不大的话, 别就具有极其重要的意义。
[5,14-15]
这个症状可以轻微甚至缺失 ; (3 ) 凝视诱发的不对称性 (二)脑干缺血
眼震,通常见于小脑性的中枢前庭病中,而在 PICA 区域的小 如上所述,位于脑干的中枢前庭系统对于缺血的易感性,
[5,14-18]
脑损伤中, 有时会缺失 ; 最后, 耳聋一 般被认为是一种外 并不比其周围结构更高,因此,脑干缺血患者中很少见到只 有
周征象,通常 伴有小脑前下 动脉(anterior inferior cerebellar 单一症状的眩晕与眼震发作,而不伴有其他脑干症状与体征。
[19]
artery ,AICA ) 的卒中, 而非小脑后下动脉 (PICA)的卒中 。 选择性损伤前庭核以及位于桥延髓联合处的第八颅神经入口
[30-34]
既然小脑上动脉(superior cerebellar artery ,SCA )提供小 脑上 区,也可产生孤立性的眩晕 。第八颅神经入口区具有来自
部血供, 而小脑上部并没有显著的前庭联结, 因此,SCA 区域 侧延髓动脉、AICA 、 外下桥脑动脉以及供应邻近硬脑膜与颞骨
[20-21] [35-36]
的小脑梗死很少引起眩晕 。 小脑调控前 庭-眼动部位主要位 岩部的动脉间丰富的吻合支网络 ,因此临床上该区域的局
于绒球小结叶, 这部分血供由 AICA 与 PICA 的分支提供。 SCA 灶性梗死的概率非常低,只有个案报道 过由于局限在第八颅神
[30-31]
区域梗死患者中眩晕的发生率很低,这是个非常有用的临床特 经入口区的脱髓鞘病变导致的中枢性 AVS , 但是文献 中未
征,可用于同 PICA 或 AICA 区域的小脑梗死患者进行鉴别, 发现有由于前庭神经的入脑干区的局灶性梗死而引起的孤立性
[20-21]
后者往往具有急性眩晕与肢体共济失调 。 眩晕。前庭核的局灶性缺血可产
生孤立性的眩晕与眼震,与急
[32-34]
2. 产生的前庭功能异常:PICA 区域的小脑梗死患者中, 性 VN 非常相似 。近来 ,只报道过 1 例局灶性的前庭核梗
眼震的方向以及姿态不稳的程度表现不一。 死患者,其表现为:孤立性的持续眩晕、具有扭转成分的自发
[32]
小脑病变的主要表现,特别是严重的轴向不稳定性以及方 水平性眼震、HIT 阳性冷热实验显示单侧半规管轻瘫 。所有
[5]
向变换的凝视性眼震(发生率分别为 71%与 54% ), 可有助 这些表现都与 VN 一致,因此 该病例
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
强调:在中枢性血管
于鉴别诊断。同样,倒错性摇头眼震(大多是下跳性眼震)以 性的眩晕综合征的鉴别诊断中,特别是当患者具有单侧半规管
及位置性的下跳眼震也是中枢性前庭功能异常的重要征象,有 轻瘫,却无其他神经系统症状或体征时,应该要考虑局灶性的
[22]
一半的小脑 梗 死患者出现 这 些体征 。但 是,也有一 些 PICA 前庭核梗死。侧延髓梗死患者的眩晕通常伴有其他神经系统症
区域小脑梗死患者的前庭功能异常表现,与 VN 患者相 似。例 状或体征,但是微小的侧延髓梗死可出现孤立性的眩晕而无其
[37]
如,PICA 区域 小脑梗死患者, 可出现自发性的单一方向的患侧 他局部症状 ,在这种情况下,如果前庭内侧核受累,则 HIT
向眼震以及独立行走或站立时的轻度姿态不稳(发生率分别为 结果可以是阳性。
[5]
17%与 29% ) 。 因此, 在进行中枢性 AVS 的鉴别诊断时, 即 三、 鉴别中枢 AVS 与外周内耳 良性疾病最有用的床边检查
使其眼 震与 平 衡障碍 表现 与 典型的 VN 相似 , 也应 该要考 虑 方法
PICA 区域的小 脑梗死。 但 PICA 区域小脑梗 死累及小结, 产生 如果患者出现中枢前庭功能异常表现,例如原位的垂直眼
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中华临床医师杂志 电子版2013 年 10 月第 7 卷第 22 期 Chin J CliniciansElectronic Edition,November 15,2013,Vol.7,No.22
[4]
震、方向变化的凝视性眼震、倒错性摇头眼震、不对称的眼动 期的弥散 加权 磁共振检 查漏 诊率是 12% 。另一报道也 显示类
功能异常或严重的姿态不稳甚至在眩晕发作时摔倒,临床医师 似结果,该文章指出,如果以出现至少下列一项中枢损伤征象
很容易确定眩晕是源自前庭中枢异常。但是,中枢性眩晕患者 作为诊断标准, 则其诊断卒中的灵敏度与特异度分别为 100%与
并不总是出现这些中枢征象。一般认为,床边的 HIT 与 冷热实 90%:床边
HIT 正常、中枢型眼震、眼轴偏斜或垂直平稳跟踪
[43]
验是对中枢 AVS 与外周内耳良 性疾病进行鉴别的有效手段, 正 异常 。 由于 中枢性 AVS 患 者, 在床边检查中轻度的眼轴偏斜
常的 HIT 与冷 热实验结果是 确定外周前庭 功能正常的可 靠依 不易察觉,凝视性眼震有时缺失,因此,尽管床边 HIT 有许多
据,从而提示中枢损伤的可能性。 局限性,其仍然是鉴别中枢性 AVS 与内 耳良性病变的最佳方
HIT ,除了操作方便(床边 HIT 不需要特别 的设备)外, 法。
其最大优势在于不像冷热实验那样会经常引起恶心呕吐,患者 总之, HIT 与冷热实验是鉴别中枢血管性 AVS 的可靠方法,
[4-5,43-45]
易耐受。另外,如果伴有显著的自发性眼震,冷热实验则无法 正常的 HIT 与 冷热实验 结果通 常可以排 除前庭 外周病变 。
得到可靠结果。最近,已证明了视频 HIT 方法在外周前庭病患 中枢与外周 AVS 的鉴别诊断要 点见表 1。
[38]
者中检测的有效性 , 其相 对于床边 HIT 方法的优势在于: 通 四、AICA 区域 梗死很少引起中枢血管性 AVS 的原因
过视频 HIT 方 法可以从前庭眼动反射(vestibular-ocular reflex , 和 mPICA 区域 小脑梗死一样,AICA 区域梗 死常常也会引
VOR)的慢相 反应中辨别自发性眼震。而且,HIT 反映的是运 起急性持续眩
晕,但是 AICA 区域的缺血性卒中,却很少引起
动所需要的高频 VOR 的功能 状态, 而冷热实验评估的则是低频 表现为孤立性眩晕的中枢血管性 AVS 。原 因在于:AICA 区域
[39]
VOR 的功能状 态 。 因为大 约有 17%的 PICA 区域小脑梗 死表 梗死,几乎总是引起单侧耳聋(由于耳蜗缺血),另外绝大多
现为类 VN 样,因此卒中患者必须进行 HIT 评估。近来 另一项 数患者都有其他脑干损伤表现,如面瘫、Horner 综合征或者对
[4] [19,46-47]
研究证实了 HIT 在鉴别卒中与 VN 中的临 床意义 ,该研 究发 侧感觉丧失 。此外 AICA 综合征中,患者通常显示严重
现:如果患者显示 HIT 阴性(表明 VOR 正 常),则强烈表明 的平衡障碍甚至倾倒、方向变化的凝视眼震以及不对称性眼震
是一个类 VN 样表现的中枢损伤。 (Brun 眼震),而外周性 AVS 患者总是能够不扶而站立行走、
[1,6]
但是,床边 HIT 存在几方面 的局限性。依靠床边肉眼观察 具有方向固定的凝视眼震 (方向朝向健侧) , 一个近 来的报
[40]
时,几乎 捕捉 不到旋头 时出 现的隐匿 性的 扫视眼动 ;另外, 告显示: 只有 5%的 AICA 区域 缺血性卒中患者, 表现为急性持
急性期出现的自发性眼震也会干扰床边 HIT 的评估;床 边 HIT 续眩晕、
冷热实验单侧半规管轻瘫、 无耳聋, 和外周性 AVS 类
[48]
评估的精确性还收到检查者个人
经验
班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验
的影响,有经验的检查者 似 。实际上,AICA 区域 梗死通 常导致 听觉前 庭丧失 ,出
[41]
对结果的 评估 趋于保守 ,而 新手则误 报较 多 。而且,侧桥脑 现 严重眩晕与 耳聋 (如 迷路 梗死 ), 而非 孤立 性的 前庭 丧失
损伤累及第八颅神经入口区,也可以导致 HIT 阳性结果 ,从而 (眩 晕)。
产生外周损伤的错误判断。因为床边 HIT 存在的局限性,有报 五、表现为持续眩晕与耳聋的 VBIS 可能会被误诊为梅尼
告指出在小脑或脑干卒中患者中, 有 9%~39%出现阳性的 HIT 埃病
[4,42]
结果 。 在运 用床边 HIT 鉴 别中枢 AVS 与 VN 这两种孤立 性 近来的 研究显 示 8% ~30% 的 后循环 缺血性 卒中( 主要是
的眩晕综合征时,如果再结合其他中枢征象,则其诊断的精确 AICA 区 域) 患者在 梗死范 围扩大 前具有 急性的 听觉前 庭丧失
度将会大大增强。如果将 HIT 与方向变化 的凝视眼震以及眼轴 症状, 表现为: 眩晕、 波动 性耳聋和/ 或耳鸣。 在此阶段, 患者
[47-49]
偏移结合, 其诊断卒中的灵敏度是 100%, 特异度是 96%,而早 可能会被误诊为外周前庭病?梅尼埃病 (MD ) , 选择 性内
表1 常见中枢与外周 AVS 的 鉴别
PICA 区病变 AICA 区病变
项目 前庭神经核区病变 前庭神经炎
小脑背部包括小结、侧延髓 桥脑/ 神经根脑干 入口处/ 迷路 孤立性眩晕 有, 常见 有, 不常见 有, 不常见 几乎总出现 冷热实验出现 如果累及前庭内侧 如果 累 及 前庭上神经或整个 无 常见
半规管轻瘫 核, 则异常 前庭神经, 则异常
床边头脉冲 如果累及前庭内侧 如果 累 及 前庭上神经或整个 正常 异常
实验HIT 核, 则异常 前庭神经, 则异常
耳聋 无 常见 无 罕见
单向 方 向固 定的 单向凝视
自发性眼震 患侧 小脑 ;患侧 或健侧 侧延髓 健侧, 方向变化Bruns 眼
震 患侧或健侧
性眼震, 朝向健侧
凝视对眼震的 多变, 一般 是方 向 变化的 方向 变化 的双向 凝视 单向 多变 单向
影响 诱发眼震, 一般向 患侧凝视诱发眼震强度最大 眼轴偏斜 不确定, 通常见于侧延髓病变 不确定 不确定 偶有 躯干偏斜侧别 患侧>健侧 患侧 患侧 患侧
姿态不稳 不确定, 通常严重 不扶会摔倒 不确定 不确定 轻到重度 常见原因 缺血 缺血、脱髓鞘 缺血 病毒, 特发性?10254?
中华临床医师杂志 电子版2013 年 11 月第 7 卷第 22 期 Chin J
CliniciansElectronic Edition,November 15,2013,Vol.7,No.22
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