护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明

护士执业注册申请审核表健康体检表医疗机构聘用用证明附件1 护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 ...

附件1 护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年月日 1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话 3．是否首次注册是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历 5．申请人签名 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日 7．注册机关意见（由注册机关填写）准予注册□ 护士执业证书编号：不准予注册□ 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期年月日附件4 河南省护士注册健康体检表姓名性别出生年月照片身份证号联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病有□无□ 癫痫病有□无□ 癔症有□无□ 严重的神经官能症有□无□ 吸食、注射毒品史有□无□ 严重的心脏病、心肌病有□无□ 慢性肾炎有□无□ 尿毒症有□无□ 传染性疾病有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病有□无□ 内科血压 / mmHg 心脏医师意见签名呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm 体重 Kg 医师意见签名皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签名左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签名唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字：体检医院公章年月日医疗、预防、保健机构聘用证明姓名性别出生年月民族所学系、专业学历取得学历时间专业技术职称身份证号码家庭地址及邮政编码聘用机构名称、地址、邮编及登记号聘用时间（年、月、日）聘用期岗位聘用期间工作的基本情况聘用期的考核情况聘用机构法人聘用机构公章 (负责人)签字：年月日注：本表是护士执业注册专用，由聘用机构填写。以上表格A4纸正反两面打印。

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