(最新)护士变更注册申请审核
表
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附件1
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫
生机构填写,第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩
毕业学校
所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历
2(拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号 邮政编码 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 详细地址 单位电话
3(是否首次注册
是? 否?
4(如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称 现工作科室
职务 工作类别
参加工作时间 年 月 日
工作经历
5(申请人签名
6(拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册? 护士执业证
书
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编号:
不准予注册? 不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
附件2
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请护士延续注册使用。
2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3(本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构
填写,第5项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历
2(申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 邮政编码 单位电话
工作科室 技术职称
工作类别 职务
参加工作时间 年 月 日
3(申请人签名
4(申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
5(注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册? 不准予延续注册?
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
附件3
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1(本表供申请护士变更注册使用。
2(用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3(本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗
卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5(申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6(申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7(申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8(申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
出生日期 年 月 日 国 籍
身份证号
毕业学校
所学专业 学 制 学 历 学 位 健康状况 毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 专业学习经历
2(申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
工作科室 技术职称
工作类别 职务
工作时间 年 月 日 至 年 月 日
3(申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
拟工作科室 技术职称
拟工作类别 职务
4(申请人签名
5(申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
6(申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 单位盖章
同意? 不同意?
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册? 不准予变更注册? 不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
山西省《中华人民共和国护士执业证书》
补办申请表
姓 名 性 别
照 民 族 出生年月
片 身份证号码
家庭地址及邮政编码
电话号码
原证号及签发日期
补办理由
执业单位
盖章
审查意见
年 月 日
当地卫生行政部门
盖章
审查意见
年 月 日
省级卫生行政部门
审查意见 盖章
年 月 日