高血压高危人群干预调查与随访记录
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名: 编号□□□-□□□□□
家庭膳食
1
过去3个月内,常住在家中一起吃饭的人数?(包括没有户籍但在您家居住的人,如亲戚、保姆等):
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人?_______
2
过去的3个月,您家平均一个月吃________克盐?
3
过去的3个月,您家平均一个月吃________克酱油?
个人膳食
请回忆在过去3个月里,使用以下食物的次数和平均每次使用量(可根据当地情况酌情增加)
食物名称
是否吃
(1是,2否)
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压(mmHg)
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
/
日饮酒量(两)
/
/
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
食盐摄入量(克/天)
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名