卫生监督现场检查笔录(公共场所)
卫 生 行 政 执 法 文 书
现 场 检 查 笔 录(公共场所)
第 页 共 页 被检查人: 宾馆(旅店) 负责人/法人代
表
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: 身份证号码: 性别: 年龄: 文化程度: 联系电话:
检查机关:汉阴县卫生监督所
检查时间 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点: 汉阴县卫生局卫生监督员 、 出示执法证件号:( 、 ),说明来意后,在 的陪同下,对旅店(宾馆)店经营场所进行检查,记录如下:
1(旅店(宾馆)门口向左20米有一堆垃圾;
2(宾馆无卫生管理组织和卫生
管理制度
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,未配备卫生管理人员,未建立卫生档案。 3(宾馆无卫生许可证;从业人员三人( , , )无健康合格证; 4(宾馆无专用布草间,也未设置专用消毒间,现场未发现配置有宾客用品消毒设施。 5(客用公共用品用具未做到一客一换,客房内的洗漱池、浴盆、马桶无每日清洗消毒
记录。
6(宾馆无防蚊、防蝇、防鼠设施。
7(所使用的客用化妆品及消毒剂无生产厂的卫生许可证、许可批件及检验
报告
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。 (以下文书空白)
被检查人签名: 卫生监督员签名:
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定