吉林市教师资格认定体检专用表
姓名
性
别
出生
年月
民
族
文化
程度
职业
小二寸免冠正面彩色照片
单
位
现在
住所
既往病史
无
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌尿生殖器
其 他
医生
意见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
精神
神经
腹 腔
脏 器
其 他
医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电图
医生签字：
B超
医生签字：
五
官
科
化验
检查
眼
视
力
右
矫正视力
右
眼疾
右
色觉
左
左
左
耳
听
力
右
公尺
耳 疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽 喉
口吃
其他
医 生
意 见
签字：
肝功
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年 月 日
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日
复审结论
签名：
年 月 日
贴化验单处；
注：1、此表在体检前必须贴有本人照片，并加盖认定机构公章，否则无效。
2、体检单必须贴于“贴化验单处”。
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