教案 格林-巴利

格林-巴利 一、授课学时：1个半学时 二、教学目的： 1、掌握Guillain-barre综合征的定义、临床表现、诊断和治疗。 2、熟悉Guillain-barre综合征的辅助检查、鉴别诊断。 3、了解Guillain-barre综合征的流行病学、病因和发病机制 。 三、重点：Guillain-barre综合征的临床表现、诊断和治疗。 四、难点：Guillain-barre综合征的临床表现、诊断。                         五、教具或电教设备：多媒体。 六、自学内容：脊髓及脊神经的解剖生理概要；神经电生理学。 七、相关学科知识：神经解剖学、神经免疫学、肌电图学。 八、教学法：启发式讲授和讨论相结合的教学法。 九、讲授内容纲要、要求及时间分配 （一）课前组织和导入（5分钟） 1、自我介绍简历、工作情况。 2、介绍本病国内有关专家和院校研究状况。 3、说明本次课的教学目的、重点和难点。 （二）脊神经解剖、颅神经解剖和Guillain-barre综合征病变定位（5分钟）（结合图谱进行讲授教学法） 1、12对颅神经在大脑及脑干的分布 2、31对脊神经在脊髓的分布（包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经）。   3、Guillain-barre综合征病变定位：在神经根、神经干和末梢神经 （三）Guillain-barre综合征的定义、流行病学、病因和发病机制（10分钟）（启发式讲授教学法） 1、定义：是急性或亚急性起病，以周围神经和神经根的脱髓鞘为病理特点，可能与感染有关或免疫机制参与的特发性多发性神经病。 2、流行病学。 3、病因：确切病因不清，可发生于感染性疾病（病毒感染），疫苗接种或外科处理后 。 4、发病机制：可能与自身免疫发病有关。 （四）Guillain-barre综合征的临床表现（10分钟）（启发式讲授教学法） 1、起病方式：急性或亚急性起病。 2、诱因：多数患者病前1-4周可有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史。 3、运动系统：四肢对称性驰缓性瘫痪。 4、感觉系统：四肢末端手套、袜子样感觉障碍。 5、反射系统：腱反射减弱或消失。 6、自主神经功能障碍：窦性心动过速，体位性低血压。 （结合临床病例进行讲解，以加强学生的印象，激发学生的学习兴趣。） （五）Guillain-barre综合征辅助检查（3分钟）（启发式讲授教学法） 1、   脑脊液：蛋白-细胞分离是本病的特征性改变。 2、神经电生理 :NCV减慢 , F波或H反射延迟或消失。 3、腓肠神经活检：脱髓鞘改变。 （六）Guillain-barre综合征的诊断依据和鉴别诊断（7分钟）（启发式讲授教学法） 诊断依据：1、发病前1-4周的感染病史 . 2、急性或亚急性起病. 3、四肢对称性弛缓性瘫痪. 4、末梢型感觉障碍 . 5、 CSF蛋白细胞分离 . 6、电生理F波或H反射延迟或消失 鉴别诊断：1、低钾性周期性麻痹 2、脊髓灰质炎 3、急性重症全身型重症肌无力 第一节结束 （课间休息10分钟） 第二节开始 衔接：首先复习第一节课的重点内容：Guillain-barre综合征的临床表现、诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。（3分钟） （七）Guillain-barre综合征的治疗与预后（7分钟）（启发式讲授教学法） 治疗： 1.病因治疗 (1).血浆置换 (2).免疫球蛋白静脉滴注 (3).激素：认为无效 2.对症治疗和预防并发症 3. 呼吸麻痹者辅助呼吸 预后: （八）介绍一个病例资料，让学生进行病例分析：定位诊断及定性诊断如何？疾病诊断是什么病？诊断依据？治疗原则（7分钟）（讨论式教学法） 提问、提示和启发相结合，并进行点评和 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 。 （九）布置课后思考 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 （3分钟） （1）Guillain-barre综合征的临床特点？ （2）Guillain-barre综合征的诊断依据？ （3）Guillain-barre综合征与低钾性周期性麻痹的鉴别？ 十、参考书目： 《 实用神经病学》、《临床神经病学》、《神经解剖学》、《肌电图学》等 十一、教学后记： 一、授课学时：2 二、教学目的： （一）掌握格林-巴利综合征的临床表现、诊断与鉴别诊断。 （二）熟悉格林-巴利综合征辅助检查、治疗原则。 （三）了解格林-巴利综合征病因和病理。 三、重点：格林-巴利综合征的临床表现。 四、难点：格林-巴利综合征的临床表现。 五、教具或电教设备：多媒体 六、自学内容：神经解剖 七、相关学科知识： …………………………………………………………………………………………. 八、教学法：启发式、讨论、互动式教学 九、讲授内容纲要、要求及时间分配 （一）提出以下病例导出本次课内容（3分钟） 病例：16岁男患，四肢无力、肢端麻木1周，无力逐渐加重至被迫卧床，伴呼吸轻度费力，无尿便障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍，病前1周有感冒病史，当时发热38度左右，现已无发热；神经系统查体：T：36.7℃，R：20/min，神清、言明，呼吸轻度费力，呼吸幅度较表浅，双侧轻度周围性面瘫，四肢肌力2级，肌张力减低，腱反射消失，病理征（-），感觉系统无异常；血钾：3.8mmol/L，发病后第3周脑脊液检查示蛋白++，细胞数4个/HP，四肢运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长。 提问：急性起病的四肢瘫首先考虑哪些疾病？为什么要查血钾？……答：最常见的主要有格林-巴利综合征、急性脊髓炎、周期性麻痹、重症肌无力危象；查血钾目的是为了便于鉴别周期性麻痹。 （二）主要内容（45分钟） 【概念】 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)又称格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。 【流行病学】 GBS的年发病率为0.6~1.9/10万人，男性略高于女性，各年龄组均可发病；美国的发病高峰在50~74岁，发病年龄有双峰现象，即16~25岁和45~60岁出现两个高峰，欧洲国家发病趋势与之相似。我国尚无系统的流行病学资料，但发病年龄与之有很大差异，以儿童和青壮年多见。国外多无明显的季节倾向，但我国GBS的发病似有地区和季节流行趋势，在我国河北与河南交界带的农村，多在夏、秋季节有数年一次的流行趋势。 【病因及发病机制】 GBS的病因还不清楚。GBS患者病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，最常见为空肠弯曲菌(campylobacter jejuni, CJ)，约占30%，此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等。以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染率可高达85%，CJ感染常与急性运动轴索型神经病(AMAN)有关。 分子模拟(molecular mimicry)机制认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。 【临床表现及分型】 1．GBS的临床表现： (1) 多数患者可追溯到病前1~4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。 (2) 多为急性或亚急性起病，部分患者在1~2天内迅速加重，出现四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下肢常较早出现，可自肢体近端或远端开始，多于数日至2周达到高峰；肢体呈弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，发病第1周可仅有踝反射消失；如对称性肢体无力10~14天内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经，称为Landry上升性麻痹。（注意特征性表现：肢体呈对称性弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失） (3) 发病时多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现；感觉缺失较少见，呈手套袜子样分布，震动觉和关节运动觉障碍更少见，约30%患者有肌肉痛。也可始终无感觉异常，有的患者出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。 (4) 有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见，因数日内必然要出现肢体瘫痪，故易于鉴别。 (5) 自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重患者可见窦性心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。 (6) 所有类型GBS均为单相病程(monophase course)，多于发病4周时肌力开始恢复，恢复中可有短暂波动，但无复发-缓解。 2．GBS的临床分型   （Griffin等(1996)根据GBS的临床、病理及电生理表现） (1) 经典格林-巴利综合征：即AIDP。 (2) 急性运动轴索型神经病(AMAN)：为纯运动型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，24~48小时内迅速出现四肢瘫，肌萎缩出现早，病残率高，预后差。国外学者将中国发现的这种急性软瘫称作“中国瘫痪综合征”。 (3) 急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)：发病与AMAN相似，病情常较其严重，预后差。 (4) Fisher综合征：被认为是GBS的变异型，表现眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三联征。 (5) 不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”和复发型GBS等变异型。 【辅助检查】 1．脑脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增高最明显，少数病例CSF细胞数可达(20~30)×106/L。 2．严重病例可出现心电图异常，以窦性心动过速和T波改变最常见，如T波低平，QRS波电压增高，可能是自主神经功能异常所致。 3．神经传导速度(NCV)和EMG检查对GBS的诊断及确定原发性脱髓鞘很重要。发病早期可能仅有F波或H反射延迟或消失，F波改变常代表神经近端或神经根损害，对GBS诊断有重要意义；脱髓鞘电生理特征是NCV减慢、远端潜伏期延长、波幅正常或轻度异常；轴索损害以远端波幅减低甚至不能引出为特征，但严重的脱髓鞘病变也可表现波幅异常，几周后可恢复；NCV减慢可在疾病早期出现，并可持续到疾病恢复之后，远端潜伏期延长有时较NCV减慢更多见；由于病变的节段性及斑点状特点，运动NCV可能在某一神经正常，而在另一神经异常，因此异常率与检查的神经数目有关，应早期做多根神经检查。 4．腓肠神经活检发现脱髓鞘及炎性细胞浸润可提示GBS，但腓肠神经是感觉神经，GBS以运动神经受累为主，因此活检结果仅可作为诊断参考。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断可根据病前1~4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓性瘫，可有感觉异常、末梢型感觉障碍、脑神经受累，常有CSF蛋白细胞分离，早期F波或H反射延迟、NCV减慢、远端潜伏期延长及波幅正常等电生理改变。 2．鉴别诊断： (1) 低血钾型周期性瘫痪：鉴别见下表： GBS 低血钾型周期性瘫痪 病因 病毒感染后自身免疫反应 低血钾、甲亢 病前感染史 多数病例有 无 病程经过 起病较快, 恢复慢 起病快(数小时~1天), 恢复也快(2~3天) 肢体瘫痪 四肢瘫, 弛缓性 四肢瘫, 弛缓性, 近端重于远端 呼吸肌麻痹 可有 无 脑神经受损 可有 无 感觉障碍 可有(末梢型)及疼痛 无感觉障碍及神经根刺激症 尿便障碍 偶有 无 脑脊液 蛋白细胞分离 正常 电生理检查 早期F波或H反射延迟, 运动NCV减慢 EMG示电位幅度降低, 电刺激可无反应 血钾及治疗 正常 低, 补钾有效 既往发作史 无 常有       (2) 脊髓灰质炎：多在发热数天之后、体温尚未完全恢复正常时出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累；病后3周CSF可有蛋白细胞分离现象，应注意鉴别。 (3) 急性重症全身型重症肌无力：可呈四肢弛缓性瘫，但起病较慢，无感觉症状，症状有波动，表现晨轻暮重，疲劳试验、腾喜龙试验阳性，CSF正常。 【治疗】 主要包括辅助呼吸及支持疗法、对症治疗、预防并发症和病因治疗。 1．辅助呼吸   呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键。 2．对症治疗   ①重症患者入院后即进行持续心电监护，直至开始恢复；窦性心动过速常见，通常不需治疗；心动过缓可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前给氧预防；严重心脏传导阻滞和窦性停搏少见，如发生需立即植入临时性心内起搏器；②高血压可能与失神经支配后β受体上调有关，可用小剂量β受体阻断剂；低血压可补充胶体液或调整患者体位治疗。 3．预防长时间卧床的并发症  4．病因治疗   目的是抑制免疫反应，消除致病性因子对神经的损害，并促进神经再生。 (1) 血浆交换(plasma exchange, PE)：可去除血浆中致病因子如抗体成份。 (2) 静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)：已证实IVIG治疗AIDP是有效的，应在出现呼吸肌麻痹前尽早施行，成人为IVIG 0.4g/(kg·d)，连用5天。 (3) 皮质类固醇(corticosteroids)：Hughes等自20世纪80年代初至今的临床研究认为，无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效，并可产生不良反应。总之，IVIG和PE是AIDP的一线治疗方法， PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者。但两种疗法费用都很昂贵。 5．康复治疗可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。 （对课前病例的临床表现、辅助检查、治疗进行讨论） 【预后】 预后取决于自然因素如年龄、病前腹泻史及CJ感染，以及人为因素如治疗方法和时机，应强调早期有效治疗的意义，支持疗法对降低严重病例的死亡率也很重要，及时合理的使用辅助呼吸至关重要。 （三）小结（4分钟） （四）作业布署（3分钟） 1、格林-巴利综合征特征的临床表现？ 2、格林-巴利综合征特征的脑脊液改变？ 十、参考书目：《神经病学》王维治主编 第五版 人民卫生出版社