24利尿药

nullnull第二十四章 利尿药 作用于肾脏，增加电解质和水的排出，产生利尿作用。 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病（如心衰、肾衰、肾病综合征、肝硬化），也可用于某些非水肿性疾病（如高血压、肾结石、高血钙症）等的治疗。 null 利尿药按作用部位分： 1.碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。 2.渗透性利尿药（脱水药）：主要作用于髓袢及肾小管其他部位。 3. 袢利尿药（高效能利尿药，Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药）：主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强。 null 4.噻嗪类利尿药（中效能利尿药，Na+-C1-同向转运子抑制药）：主要作用于远曲小管近端。 5.保钾利尿药（低效能利尿药）：主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 null一、利尿药作用的生理基础 尿液的生成：肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收和分泌。 （一）肾小球滤过 除蛋白质和血细胞外，均可经肾小球滤过成原尿。 正常人原尿量180L/日，终尿仅1~2L/日—球管平衡现象。 能增加肾血流量和肾小球滤过率的药物，可使原尿量增加，但因球管平衡现象，利尿作用不强。null 1.近曲小管 原尿中85%的NaHCO3、40%的NaCl、葡萄糖、氨基酸及60%水在此段被重吸收。 该段NaHCO3 主要是在顶质膜Na+ -H+交换子作用下被重吸收。 null 顶质膜→←基侧膜近曲小管远端Na+ -H+交换不再继续。导致管腔pH升高，激活CL-碱交换，最终净收吸NaCL。null 乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶，减少H+的生成，抑制Na+ -H+交换，促进Na+排出产生利尿。 乙酰唑胺利尿较弱，且易致代谢性酸中毒，已少作利尿药用。 null 2.髓袢降支细段 该段只收吸水，因髓质高渗，水被重吸收。 3.髓袢升支粗段髓质部和皮质部 原尿中约35%的Na+在此段重吸收。该段不吸收水。 Na+重吸收：通过Na+，K+-2Cl-共同转运子。 Na + 和 2Cl- 转运至细胞间液  髓质高渗，管腔液低渗。 K +在细胞内蓄积 由 K +通道回管腔  管腔正电位 ↑  驱动Mg2+、Ca2+重吸收。 null等渗高渗低渗nullnullnull 尿的稀释： 尿的浓缩： 重吸收的Na+与尿素维持髓质高渗。当尿液流经集合管时，在抗利尿激素作用下，大量水被重吸收，使尿液浓缩。 袢利尿药抑制髓袢升支粗段Na+，K+-2Cl-共同转运载体，降低肾的稀释和浓缩功能，产生强大的利尿作用。null 4.远曲小管 此段10%NaCl通过Na+-Cl-共同转运子被重吸收。 此段对水不通透，NaCl重吸收进一步稀释了小管液。 噻嗪类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子，影响尿液浓缩，产生中效利尿作用。 null 5.集合管 重吸收2~5%的NaCl，通过Na+、K+交换进行。 集合管上游如果增加Na+的排出，则促进K+的排出。 醛固酮可增加Na+、 K+通道路及钠泵活性而促进的Na+重吸收和K+的分泌。 醛固酮拮抗药螺内酯及氨苯蝶啶作用于此部位，又称保钾利尿药。null二、常用利尿药 （一）袢利尿药（高效能利尿药） 呋塞米 (速尿) furosemide、依他尼酸（ethacrynic）布美他尼(bumetanide) 【药理作用】 1.利尿 快、强、短。 机制：抑制Na + /K + /2Cl- 转运子  NaCl重吸收 ，降低肾的稀释和浓缩功能。 null 因K + 重吸收   管腔液正电位   Ca2+ 、Mg 2+重吸收 。 但Ca 2+因在远曲小管主动重吸收，一般不致低血钙症。 因输送至远曲小管和集合管的Na +增加，又促使 Na + -K + 交换→ K +排进一步增加。 尿排 Na + 、K + 、Cl-、水、Ca 2+ Mg 2+  大剂量呋抑制近曲小管CA活性，使HCO3-排出增多。 null 2 .扩张全身V，增加HF病人全身V容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。 3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。 【临床应用】 1.急性肺水肿和脑水肿 2.其他严重水肿 3.急慢性肾竭 4.高钙血症 5.加速毒物排泄null 【不良反应】 1.水与电解质紊乱 低血容量、低血钾、钠、低氯碱血症，长期用低血镁。 低氯碱血症是因增加盐和水排出，因而加强集合管K+和H+分泌所致。 低血钾增加强心苷毒性及对肝硬化者易诱发肝昏迷。 应注意补钾或加服保钾利尿药。 低血钾、低血镁同存时，先补镁后补钾。 null 2.耳毒性 耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。 肾功能不全，或同时合用其它有耳毒性药易发生，且可致永久性耳聋。 依他尼酸＞呋塞米＞布美他尼。 3.高尿酸血症 诱发痛风 4.其他 高血糖、高血脂、消化道反应、过敏等。 null （二）噻嗪类及类噻嗪中效利尿药 噻嗪类： 氢氯噻嗪、氯噻嗪 类噻嗪：吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗 【药理作用】 1. 利尿 温和、持久 机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子 因转运至远曲小管的Na+增多，促进Na+-K+交换，K+排出也增多。久用致低血钾。 对CA一定抑制，略增HCO3-排出。 可促进远曲小管Ca2+重吸收。null 2.抗利尿 减少尿崩症尿量及口渴 3.降血压 早期通过利尿，长期扩血管。 【临床应用】 1. 水肿 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3. 其他 尿崩症 、高尿钙伴肾结石者。 null 【不良反应】 1. 电解质紊乱 低钾血、低钠血、低镁血、低氯血、代谢性碱血症等。 2. 高尿酸血症 3. 代谢改变 高血糖、高血脂 4.过敏反应 与磺胺类有交叉过敏。皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎。 null （三）保钾利尿药低效能利尿药 螺内酯 （spironolactone ，安体舒通) 【药理作用】醛固酮拮抗药 与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮C醛固酮受体  产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+。 【临床应用】 利尿弱、慢、久，仅在体内有醛固酮存在时发挥作用。 1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 2.充血性心力衰竭 消除水肿、抗心肌纤维化null 【不良反应】 头痛、固倦与精神紊乱等 久用高血钾。 性激素样作用：男子乳房女性化和性功能障碍、妇女多毛。null氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 二药化学结构不同,但Effect相似。 【药理作用】 抑制远曲和集合管钠通道，减少Na+重吸收，同时抑制K+的分泌，产生排钠留钾利尿作用。 【临床应用】与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。 【不良反应】久用高血钾null（四）碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 acetazolamide (diamox) 【作用与机制】 1.抑制 CA  近曲小管上皮细胞 H + 产生  H + - Na +交换   Na + 、水重吸收 。 2.抑制眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA  房水和脑脊液的产生。 【临床应用】 青光眼、急性高山病（肺水肿、脑水肿）、碱化尿液、癫痫null第二节 脱水药 甘露醇 mannitol（20%） 【药理作用与临床应用】 1.脱水作用 iv后，不易通过毛细血管→血浆渗透压↑→组织间液向血浆转移。 脑水肿首选药、青光眼急性发作和术前用。 2.利尿作用 iv后，在肾小球滤过后不易被重吸收，使血容量增加，肾水球滤过率增高，同时使水在肾小管重吸收减少，产生利尿。 null 预防急性肾衰：通过脱水减轻肾间质水肿，稀释肾小管内有害物质。 【不良反应】注射过快，一过性头痛、眩晕等。慢性心功能不全者、活动性颅内出血者禁用。 山梨醇 Sorbitol 高渗葡萄糖 hypertonic glucose solution (脑水肿，急肺水肿）