914护理查房

null 护理查房 护理查房查房形式 ：整体护理查房 主持人：xx 病人姓名 ：914 xxx（ 302689 ） 诊 断：胆囊结石 参加人员：外一科全体人员 2012/07/23 内容内容病史汇报 中医辨病辨证依据 体格检查 护理诊断 护理措施 并发症的观察 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf （一）病史汇报（一）病史汇报 患者 男性 47岁,因“右上腹痛伴恶心呕吐15小时”由07月19日门诊收住入院。 患者于18日晚间五点进食“肥肉”后出现右上腹疼痛不适，牵及后腰背部，伴恶心呕吐。肾功能：尿素 539.6umol/L。血常规：N 78.8%。电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、血淀粉酶均无明显异常。（2012-07-19，本院） B超：胆囊多发性结石、胆囊炎、脂肪肝。（2012-07-19，本院） 既往体健，无手术、外伤史，无食物药物过敏史。 入院后予常规检查，施护：二级护理，流质，送用物至床旁，指导其正确使用传呼，正确留取标本，予入院宣教及情志护理患者拟20日上午在全麻下行LC术，术前准备就绪，向患者解释手术的必要性，嘱其晚十时后禁食禁饮，做好心理护理。 （一）病史汇报（一）病史汇报患者于20日上午在全麻下行LC术，术毕安返病房（13：40），神志清，精神软，切口敷料外观干洁，测BP113/69mmHg，P80次/分，R20次/分，术中带回腹腔引流管一根，引出少量血性液体，左手BD针在位畅，一路补液进行中，予去枕平卧位，头偏向一侧，吸氧3L/min，术后遵医嘱予补液抗炎止血等对症治疗，施护：二级护理，禁食六小时后改流质，做好术后宣教及心理护理。 7月21为术后第一天，神清，精神软，腹腔引流通畅在位，引出淡血性液体250ML,纳可，肠气已排，稍感腹胀，恶心，遵医嘱予大黄芒硝腹部外敷，嘱多饮水，适当下床活动，当日下午主诉咳嗽不适，遵医嘱予法半夏川贝枇杷膏10ml分次口服，嘱饮水，戒烟，指导有效咳嗽。 （一）病史汇报（一）病史汇报7月22日为术后第二天晨遵医嘱拔除腹腔引流管，切口敷料外观干洁，仍诉咳嗽，遵医嘱予氧喷一次。 今为术后第三天，纳可，大便自解，无不适主诉。 （二）体格检查（二）体格检查体温(T)36.3℃   脉搏(P)76次／分   呼吸(R)20次／分   血压(BP)127/88mmHg  中医望、闻、切诊情况：神志清，表情尚自然，面色明润，形体适中，言语正常，呼吸顺畅，排泄物未闻及特殊气味。舌红，苔薄白，脉弦。     神志清楚，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，两侧扁桃体不肿大。无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无压痛，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不扩大，心率76次／分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。肛门、外生殖器未检。脊柱四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧膝腱反射正常，双侧巴彬斯基氏征未引出。 （三） 中医辨病辨证依据（三） 中医辨病辨证依据中医认为胁痛的病变主要在肝胆，其病因可为肝气郁结、淤血停着、肝胆湿热等导致胁络阻滞，不通则痛，致胁肋部疼痛；或者实证日久，化热伤阴，肝肾阴虚，不能濡养肝络而致胁肋部隐痛不适。肝气郁结：肝主疏泄，肝气失于条达，疏泄不利，气阻络痹，则致胁肋胀痛。 一般表现为胁肋部胀痛不适，可因情志而增减，伴胸闷气短，纳少，嗳气，舌红，苔薄白，脉弦。 （四）护理诊断（四）护理诊断1. 疼痛——与肝气郁结有关 2. 相关知识缺乏——与对疾病的不了解，专业知识的缺乏有关 3. 焦虑与恐惧——与对疾病缺乏知识，担心手术效果有关 4. 引流管有效能降低的可能――引流管脱落、扭曲、受压、阻塞有关 5. 切口疼痛——与手术创伤，经脉受损，外力牵拉有关 6. 舒适的改变——与手术后疼痛、恶心不适、咳嗽有关 7. 恶心、呕吐——与气淤互结，饮食格拒、麻药反应有关 8. 腹胀——与手术后活动减少有关 9. 生活自理能力下降——与活动受限，惧怕疼痛，气血耗损有关 10. 营养调护的需要——与术后不能获取足够食物有关 （四）护理措施/术前护理/ 1. 疼痛——与肝胆湿热有关（四）护理措施/术前护理/ 1. 疼痛——与肝胆湿热有关 保持病室环境安静、舒适、以利患者休息。 协助右侧卧位，密切观察腹痛情况，如有异常,汇报医生。 遵医嘱予曲马多100mg肌注，度冷丁75mg肌注。 做好解释安慰工作，指导病人应用放松技巧。 2.相关知识的缺乏——与对疾病的不了解，专业知识的缺乏有关2.相关知识的缺乏——与对疾病的不了解，专业知识的缺乏有关告知病人疾病的发生、发展、治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及转归情况。 向病人解释各项检查及操作的目的，并且取得病人的配合。 指导病人的饮食以及一些自我调护的方法。 3.焦虑与恐惧——与对疾病缺乏知识，担心手术效果有关3.焦虑与恐惧——与对疾病缺乏知识，担心手术效果有关态度和蔼热情，关心病人起居生活，使其尽快适应环境，安心治疗。 各项护理操作细心、耐心精心，以取得病人的信任。 患者手术当日晨血压偏高，遵医嘱予心痛定10mg舌下含服，后复测血压降至正常。 做好心理疏导，介绍典型康复病例，使病人对疾病有正确的认识，增加其治疗的信心。 （四）护理措施/术后护理/ 4.引流管有效能降低的可能――引流管脱落、扭曲、受压、阻塞有关（四）护理措施/术后护理/ 4.引流管有效能降低的可能――引流管脱落、扭曲、受压、阻塞有关妥善固定引流管，长短适宜，指导病人翻身活动时动作应缓慢、稳妥、防止拉脱。 定时挤压，保持引流管通畅，及时倾倒引流液，保持有效的负压吸引。 观察并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 引流液的色、质、量。5.切口疼痛——与手术创伤，经脉受损，外力牵拉有关 5.切口疼痛——与手术创伤，经脉受损，外力牵拉有关 安排舒适体位，找出引起疼痛的原因，对症处理。 保持安静舒适的环境，听轻音乐，与患者交谈，转移其注意力，使病人放松紧张情绪，提高疼痛的耐受性。 术后6小时内每小时巡视一次，了解疼痛的程度，予穴位贴贴于合谷、曲池、足三里等处穴位，指导其按摩3-5分钟，并观察及记录效果及反应。 6.舒适的改变——与手术后疼痛、恶心不适、咳嗽有关6.舒适的改变——与手术后疼痛、恶心不适、咳嗽有关保持病室内的清洁，安静，空气清新。 帮助患者取舒适的卧位，促进病人舒适。 保持床单元及衣物的整洁，干燥，及时更换床单。 嘱多饮水，遵医嘱予念慈庵枇杷膏口服，氧喷，嘱其戒烟。7.恶心、呕吐——与气淤互结，饮食格拒、麻药反应有关 7.恶心、呕吐——与气淤互结，饮食格拒、麻药反应有关 呕吐时取半侧卧位或将头转向一侧，轻拍背部，吐后用温水漱口，保持口腔清洁。 保持病室清洁，及时清除呕吐物。 观察呕吐物的色质量，恶心时嘱病人深呼吸或哈气。 饮食以清淡易消化的流质为宜，食多餐，恶 心、呕吐时暂停。 遵医嘱给予止吐护胃药物。8.腹胀——与手术后活动减少有关 8.腹胀——与手术后活动减少有关 做好解释工作，安慰患者。 鼓励患者下床活动，促进胃肠功能的恢复，予大黄芒硝腹部外敷。 嘱患者少吃产气的食物，如：牛奶、甜食等。多食通气的食物，如：萝卜汤。 9.生活自理能力下降——与活动受限，惧怕疼痛，气血耗损有关 9.生活自理能力下降——与活动受限，惧怕疼痛，气血耗损有关 术后6小时内，去枕平卧，头偏向一侧，协助一切生活护理。术后6小时，协助患者取半卧位，洗漱、翻身。 术后第一天，鼓励患者早期下床活动。 保持床单元清洁平整、干燥，如有污染及时更换，做好晨晚间护理。10.营养调护的需要——与术后不能获取足够食物有关10.营养调护的需要——与术后不能获取足够食物有关禁食期间应遵医嘱静脉补充液体及电解质，维持机体需要。 术后6小时以后遵医嘱给予流质饮食，嘱患者可进食米汤、鱼汤、菜汤等清淡易消化的流质饮食，适当增加营养，忌辛辣刺激、油腻肥厚的食物。 指导病人和家属在不影响病情的情况下，可以选择病人爱吃的食物。 指导家属适当给予增补调理气血的营养食品，如甲鱼汤、黑鱼、银耳、百合、红枣汤之类。 （五）健康指导（五）健康指导少吃高脂肪、高胆固醇食物，如蛋黄、鱼子、动物肝、脑肠等。胆汁中胆固醇增高，易于形成胆固醇结石。植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为主。油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞痛。烹调上尽量清淡、少油，家蒸、煮，忌煎、炸。 多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等黄红色的水果蔬菜。因维生素A能保持胆囊内壁上皮的健全，也可减少胆固醇结石的形成。萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的作用，可常吃。 增加食品中的蛋白质和碳水化合物的比例，以保证热量需要和利于肝糖原的生成。 减少纤维素含量，少渣饮食还可减少对胃肠的刺激。 增加进餐次数，刺激胆汁分泌，减少胆囊中胆汁淤滞浓缩。 （六）并发症的观察（六）并发症的观察1）黄疸：患者术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者，术后可出现黄疸，一般术后3-5日黄疸减退；如术前有较严重的肝功能损害、胆管狭窄或术中损害胆管，术后黄疸时间较长。护理上：A密切观察血胆红素浓度，发现问题及时不管医生，并遵医嘱使用维生素K1。B将患者指甲剪短，防止因黄疸使致皮肤搔痒时抓破皮肤。并以温水擦洗皮肤，以保持皮肤清洁。 2）出血  术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管线脱落使导致。护理上：A观察患者出血量，如每小 时出血大于100ml，持续3小时以上，应立即 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生进行处理。B观察患者有无血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，一旦出现立即配合医生进行抢救。 （六）并发症的观察（六）并发症的观察3）胆瘘 由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所。护理上：A观察并估计胆汁流出的量并作好记录。B长期大量胆汁流出者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。C长时间胆汁丢失，是脂肪消化吸收率降低，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，必须补充充分的热量和维生素。能进食者，应进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。必要时，餐前收集外漏胆汁口服，以纠正营养障碍。D胆汁内胆盐、胆酸对皮肤有刺激，应注意保护引流管周围皮肤，保持局部清洁，并涂以氧化锌软膏。 4）急性胰腺炎：奥狄括约肌切开后此并发急性胰腺炎。因此，患者术后2-3日内应密切观察有无发热、剧烈腹痛、腹胀，有无血及腹腔引流液中淀粉酶升高。如出现以上情况，应立即禁食，行胃肠减压，肌注654-2，并按急性坏死性胰腺炎护理。 （七）总结（七）总结总结：该病人的手术前后的护理比较到位，肠功能已恢复，纳可，二便调，切口愈合良好，遵医嘱予出院，做好出院宣教，嘱其门诊随访。 null（八）谢谢