鼻眶沟通性肿瘤的临床病理学研究进展

鼻眶沟通性肿瘤的临床病理学研究进展 ? 1114?l临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2011Oct;27(10) 鼻眶沟通性肿瘤的临床病理学研究进展 储杨.刘红刚 摘要:鼻眶沟通性肿瘤相对少见,对此类肿瘤的观察和研究 也较少,而全身的多种类型肿瘤都可出现在鼻眶沟通性肿瘤 中.本文对它们的发病情况,病理学类型,特征及病理学诊 断和鉴别诊断方面作一介绍,以提高病理医师对鼻眶沟通性 肿瘤的认识及病理诊断水平. 关键词:鼻眶肿瘤;鳞状细胞癌;鉴别诊断 中图分类号:R739.62文献标识码:A 文章编号:1001—7399(2011)10—1114—03 鼻眶沟通性肿瘤是指原发于鼻腔鼻窦并侵犯到眼眶组 织的肿瘤,不包括原发于眼部和外鼻皮肤的肿瘤,国内外关 于该肿瘤的报道还较少.鼻眶沟通性肿瘤的临床病理学观 察和研究将对耳鼻咽喉头颈外科,眼科及病理科等相关诊治 工作提供指导和依据.鼻腔,鼻窦和眼眶的关系极为密切, 额窦,上颌窦,蝶窦和筛窦位于眼眶的上,下,后和内侧,与眶 内组织仅一薄层骨板之隔,尤其是如纸样板筛窦侧壁和极其 菲薄甚或可有先天性缺损的蝶窦侧壁,两窦黏膜可分别与眶 内侧骨膜和视神经鞘膜相贴;筛前,后孔及其同名血管和神 经贯通筛窦和眶内;因此,鼻腔和鼻窦肿瘤可经上述解剖学 联系侵入眶内.机体免疫力降低,鼻息肉,中鼻甲肥大和鼻 中隔高位偏曲妨碍鼻窦引流,以及鼻窦外伤,手术误操作等 是鼻窦肿瘤侵入眶内的诱发因素. 鼻眶沟通性肿瘤因原发肿瘤部位不同,其病理类型和生 物学行为等均有很大的差异,作者收集北京同仁医院2000 — 2010年病例观察的结果并做相关文献综述如下. 1鼻眶沟通?陛肿瘤的一般情况 鼻眶沟通性肿瘤较少见,临床症状以鼻阻最为常见,其 次是眼球突出,视力下降或复视,面部或头痛,流涕,鼻出血, 嗅觉迟钝,三又神经的上颌神经支配区麻木等,有时具有两 个或两个以上的症状.根据2005年WHO关于鼻腔鼻窦恶 性肿瘤的分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 J,鼻眶沟通性肿瘤大多数为T3或T4期 患者,有的伴有颈部淋巴结转移;远处转移到肝,骨的最多, 极少数转移到腮腺,故鼻眶沟通性肿瘤预后不佳. 收稿日期:2011—06—21 基金项目:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 (2009-3— 31) 作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院病理科,北京100730 作者简介:储杨,女,博士研究生.E—mail:chul011@yahoo.cn 刘红刚,男,主任医师,教授,博士生导师,通讯作者.E. mail:liuhgl125@163.com 2鼻眶沟通性肿瘤的部位及发生率 2.1原发于鼻腔的鼻眶沟通性肿瘤鼻腔的恶性肿瘤相对 少见,向眶内侵犯的恶性肿瘤更少见,但相对于各个鼻窦而 言鼻腔肿瘤侵犯眶内的发生率较高,在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中 向眶内侵犯多以鼻窦为主J,鼻腔肿瘤通常无症状或症状类 似炎症性病变,易贻误诊断,就诊时大多已侵犯眶内或颅内, 属晚期.常见的始发症状包括鼻阻,面部疼痛,鼻出血,流涕 等,随着病情的发展出现眼球突出,视力下降,复视,上颌神 经支配区域的面部麻木等.好发于鼻腔的恶性肿瘤病理类 型以鳞状细胞癌多见,手术多采取鼻侧切开或鼻内窥镜下肿 瘤摘除的方式进行治疗,鼻腔的鼻眶沟通性肿瘤预后最好. 2.2原发于上颌窦的鼻眶沟通?陛肿瘤很多报道显示在鼻 窦肿瘤中发生于上颌窦者最多,推测与上颌窦窦腔最大,开 口较高,引流不畅等因素有关.开始症状与鼻腔肿瘤原发者 大致相似,但大多数到后期有面部麻木和肿胀及随后出现的 眼部症状.观察发现原发于上颌窦上壁和内侧壁者更易出 现鼻眶沟通性肿瘤. 2.3原发于筛窦的鼻眶沟通性肿瘤很多研究显示在鼻窦 肿瘤中发生于筛窦者仅次于上颌窦,恶性多于良性,恶性中 以嗅神经母细胞瘤和淋巴瘤常见,良性以骨和软骨类肿瘤多 见.症状和鼻腔原发者大致相似,但眼球突出,视力下降,复 视等症状出现更早,可能因为筛窦的内侧壁是眶纸板,而很 多患者的眶纸板很薄甚至缺如,恶性肿瘤更易向眶内生长. 筛窦的鼻眶沟通性肿瘤多采取鼻内窥镜下肿瘤切除的方式, 必要时行眶 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物剜出术或眼球摘除术.筛窦的鼻眶沟通 性肿瘤预后较差. 2.4原发于额窦和蝶窦的鼻眶沟通性肿瘤原发于蝶窦的 鼻眶沟通性肿瘤非常少见,蝶窦肿瘤侵犯眼眶主要是从眶尖 部位开始,从后向前生长,压迫或侵犯视神经,患者眼球突出 非常明显,视力改变较早,多是恶性肿瘤,预后不佳.原发于 额窦者较少,以良性多见,如骨瘤,骨化纤维瘤,骨纤维结构 不良,黏液囊肿等,恶性的有神经内分泌癌,鳞癌,软骨肉瘤, 骨肉瘤等.恶性肿瘤多采取冠状切口手术方式,良性的预后 好,除黏液囊肿外其余术后少见复发,恶性者预后差. 3病理学特征 鼻眶沟通性肿瘤的病理类型较多,多种类型肿瘤在鼻眶 沟通性肿瘤中均可见到.最为常见的有以下几种:鳞状细胞 癌,骨及软骨肿瘤,神经内分泌癌,横纹肌肉瘤,腺癌及淋巴 瘤等,分述如下. 3.1鳞状细胞癌肿物呈蕈样或乳头状生长,质脆,易出 l盘床与实验病理学杂志JClinExpPathol2011Oct;27(19).1115? 血,部分区有坏死或质硬,界限有时清晰,有时为浸润性.镜 下包括角化性和非角化性两种,鼻眶沟通性肿瘤中以角化性 多见,角化性肿瘤中有高分化,中分化和低分化三种类型. 角化性鳞状细胞癌组织学上有明显的鳞状细胞分化,包括细 胞外角化,细胞内角化和细胞间桥.肿瘤细胞常相互衔接呈 片状镶嵌排列,肿瘤可巢状,块状,小簇细胞或单个细胞存 在.浸润灶边界多钝圆形,呈不规则的带状或片状浸润.肿 瘤边缘结缔组织常呈反应性增生.同时鼻腔鼻窦鳞状细 胞癌的变型也可见到,如乳头状鳞状细胞癌,基底样鳞状 细胞癌,梭形细胞癌,棘层松解性鳞状细胞癌等.其癌前 病变一致认为是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤,癌变率约为 10%L6].免疫组化:瘤细胞CK,CK5/6,p63,p53,CEA均 (+).免疫组化在区分良性上皮性肿瘤与低度恶性肿瘤, 原位癌与浸润性癌时意义不大,但p53蛋白在一些上皮增生 性病变癌变,如鼻腔鼻窦的内翻性乳头状瘤癌变早期时呈阳 性可作为判定是否已癌变的一个重要依据,但阴性时并不能 否定癌变.研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明70%,83%的头颈部鳞状细胞癌存 在着p16基因的缺失,免疫组化p16蛋白染色阴性,但对诊 断仅有参考价值.有的研究发现Skp2和E2F1表达可 能是反映鼻腔鼻窦鳞状细胞癌发生,进展,生物学行为和预 后的重要生物学标记物. 3.2骨及软骨肿瘤鼻眶沟通的骨及软骨肿瘤包括良性和 恶性两种,良性最常见的是骨化纤维瘤,该肿瘤是骨纤维病 变,肿瘤病变内有骨成分,也有纤维结缔组织成分,肿瘤位于 骨皮质内,瘤细胞呈圆形或卵圆形,境界较清.镜下肿瘤由 骨和纤维组织组成.骨小梁边缘平直,可为板层骨小梁,较 成熟,骨小梁内骨细胞丰富,边缘有成骨细胞围绕.骨小梁 间为成熟的纤维结缔组织且疏密不一,纤维细胞少,网织纤 维少,胶原纤维多.骨化纤维瘤是缓慢生长的良性肿瘤,手 术切除后很少复发,预后好.恶性肿瘤最常见的是软骨肉 瘤,大体为一坚实肿物,呈淡蓝色或珠白色,可有灶状钙化, 黏液样变性及囊性变.软骨肉瘤根据肿瘤细胞的丰富程度 及核的多形性变化分为三级.I级:软骨瘤细胞丰富,瘤细 胞大,形态不规则;IT级:细胞较为丰富,细胞核大且不规则; ?级:细胞及核多型性明显.高分化软骨肉瘤很难与内生性 软骨瘤区别.镜下:肿瘤侵及骨板,肿瘤组织中可见残存骨, 细胞丰富与否及间质黏液变为重要鉴别点.免疫组化染色 vimentin,S一100蛋白,?型胶原均(+),EMA,CK(AE1/AE3) 均(一).除了普通型软骨肉瘤外在形态学上还可见到间叶 性软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤,一般预后较差. 3.3神经外胚叶肿瘤在整个鼻腔鼻窦中嗅神经母细胞瘤 不常见,约占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的2%一3%,但在鼻眶沟通 的神经外胚叶肿瘤中以嗅神经母细胞瘤最为常见.其大体 形态常为血管丰富的息肉样肿物,有光泽,被覆黏膜,质软. 镜下肿瘤位于黏膜下层,呈分叶状或巢状,境界清楚,间隔以 丰富的血管纤维间质.肿瘤细胞形态一致,小圆形核,胞质 少,核染色质粗细不均,散在分布,核仁不明显.肿瘤细胞边 界不清,约30%的肿瘤可见Homer—Wright型假菊形团. 免疫组化染色瘤细胞NSE,Syn,Chg,GFAP,CD56均(+),s一 100蛋白只表达于肿瘤小叶周围的支持细胞,CK(AE1/ AE3)及vimentin均(一).电镜下可见高密度核芯的神经内 分泌颗粒和神经细丝,神经小管的神经突样细胞突起.通 常,低级别的嗅神经母细胞瘤在光镜下容易辨认并作出诊 断,而当肿瘤分化较差,主要由弥漫分布的间变和深染的小 细胞组成,有较多的核分裂时,则需与发生于鼻腔鼻窦部的 一 组小细胞恶性肿瘤如未分化癌,淋巴瘤,横纹肌肉瘤,黏膜 恶性黑色素瘤和神经内分泌癌鉴别.基于HMB-45及S-100 蛋白的表达可以区分嗅神经母细胞瘤与恶性黑色素瘤;不同 于横纹肌肉瘤,嗅神经母细胞瘤缺乏细胞横纹,不表达 desmin,vimentin和actin;CD45表达可区分淋巴瘤;CD99 (一)及缺乏特异的染色体易位可区分于Ewing肉瘤.近来 的研究表明部分腺泡状横纹肌肉瘤可以表达上皮及神经内 分泌的标记,尤提示确诊此类小细胞恶性肿瘤需常规进行一 系列的免疫组化染色. 3.4横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤按其形态学特点分为胚胎 型,梭形细胞型,腺泡型及多形型.不同的组织类型与发病 年龄及部位有密切关系.鼻眶沟通的横纹肌肉瘤以胚胎性 横纹肌肉瘤最多,儿童多见,大体检查为灰白色到棕灰色,边 界欠清.镜下瘤细胞为圆形或短梭形细胞,染色质丰富,偶 见”横纹”,可见黏液样基质.免疫组化染色瘤细胞desmin, SMA,myoglobin,仅一sarcomeric,MyoD1和myogenin核均(+). 电镜下超微结构显示一定程度的骨骼肌分化,包括结构良好 的z带,不完全的肌节,内含有或细或粗的肌丝及核糖体.肌 球蛋白复合体,年轻患者比老年患者的预后好. 3.5腺癌腺癌有两种类型:肠型腺癌和非肠型腺癌.鼻 眶沟通的腺癌以肠型多见,大体检查为外生的,不规则的粉 红色或白色肿块突出于鼻腔或鼻窦黏膜.肿块表面常坏死, 变脆,某些肿瘤外观还可呈黏液状.肠型腺癌中以结肠型多 见,镜下可见小管样一腺样结构,乳头结构少见,核异型性明 显,核分裂象多见.免疫组化染色肿瘤细胞上皮标记弥漫阳 性,包括全CK抗原,EMA和B72.3,BerEP4,BRST一1,Leu—M1 和HMFG一2.电镜表现为肠上皮的特征,柱状细胞有规则 的微绒毛,微绒毛之间还可见到糖蛋白小体;内分泌细胞中 可看到神经内分泌颗粒. 3.6淋巴瘤鼻腔鼻窦的淋巴瘤多为鼻型NK/T细胞淋巴 瘤,鼻型NK/T细胞淋巴瘤瘤细胞可同时具有NK细胞表型 和细胞毒性T细胞表型.大体检查一般呈息肉样或肉芽样 新生物,质脆伴出血,坏死,常覆有干痂或脓痂.组织学上表 现为多灶状大片状坏死,在黏膜组织或炎性肉芽组织伴以淋 巴细胞,浆细胞,组织细胞,中性粒细胞浸润的背景中,有数 量不等的小,中,大异型细胞浸润;细胞多形,扭曲状,胞质透 亮,有的有核沟,常聚集在血管周围或浸润血管壁.免疫组 化染色瘤细胞CIM5RO,CD3,CD56,TIA一1,perforin,粒酶B, EBV均(+),EBER1—2(+),CD57,CD20均(一)一8. 近几年有研究发现EBV和CD56分子的相互作用在CD56 (+)鼻腔鼻窦原发性NHL发病中可能起重要作用.其 ? 1116.I临床与实验病理学杂志JClinExpPathol2011Oct;27(10) 次可见B细胞淋巴瘤,少见,镜下多属弥漫性大B细胞淋巴 瘤,主要免疫表型为CD20(+),CD45RO和EBV均(一). NK/T细胞淋巴瘤组织学常出现不同程度的凝固性坏死及 血管侵袭性生长,B细胞淋巴瘤组织坏死及肿瘤细胞血管浸 润均不明显.还有浆细胞瘤,极少见. 3.7其他类型的肿瘤及瘤样病变其他可见的鼻眶沟通性 肿瘤有腺样囊性癌,内翻性乳头状瘤伴中一重度不典型性增 生,黏液囊肿,炎性假瘤,不典型型类癌,颗粒细胞肉瘤等. 鼻窦的黏液囊肿也易向眶内生长. 3.8治疗及预后许多鼻窦良,恶性肿瘤都可以形成鼻眶 沟通性病变,临床医师对此要有足够的了解和认识.鼻内, 眶内的肿瘤特别是恶性肿瘤一经发现就应及时彻底治疗,避 免形成鼻眶沟通性肿瘤,增加治疗难度和治疗费用.对于大 部分鼻眶沟通性肿瘤来说,手术标本通过HE切片组织形态 学观察,辅以必要的免疫组化染色,都能获得确切的病理诊 断.所以病理医师在进行诊断时,应在组织形态学基础上, 充分了解和结合临床资料,另外发病年龄,肿瘤在眼眶的具 体位置,周围骨组织情况,泪腺和颅内是否正常等,这对判断 原发或继发性肿瘤很有帮助.对临床高度怀疑肿瘤,而症状 和体征及影像学检查不典型的病例,有条件者最好术中送快 速冷冻或留电镜标本,当肿瘤组织形态学不典型,特别是分 化差的小圆细胞肿瘤时,病理诊断可能会十分困难,此时可 借助电镜和分子遗传学的相应检查帮助确诊.鼻眶沟通性 肿瘤的治疗主要是手术治疗,恶性肿瘤必要时加放疗或化 疗,本组病例中手术治疗占77%.手术方式大致有以下几 种类型:鼻侧切开,上颌骨大部或全切术,面颅联合手术,鼻 内窥镜下肿瘤切除术等,有的同时行眶内容物剜除术或颈部 淋巴结清扫术等;术腔的修复材料多用大腿内侧皮瓣和腹直 肌皮瓣及硅胶等.一般而言,手术加放疗提供了更好的生存 率;同时行眼眶手术的预后较好J.上颌窦和鼻腔肿瘤的 生存率大致相等,筛窦生存率差;恶性肿瘤中横纹肌肉瘤的 生存率最差,鳞状细胞癌的生存率最好(5年的生存率为76. 3%).在不同年龄,性别,侧别的鼻眶沟通性肿瘤其生存率 差异性不大. 参考文献: [1]ThompsonL.WorldHealthOrganizationclassificationofturnouts. Pathologyandgeneticsheadandnecktumours[J].EarNose ThroatJ,2006,85(2):74. 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