神经内科诊疗常规

神经内科诊疗常规 20001123 , 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚， 重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须 给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观 察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 , 复诊 3、 - 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变 化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 , 取药 3、 - 写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。 3、3-6个月患者必需复诊一次。 短暂性脑缺血发作（TIA） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA的诊断标准 （1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损 也恢复。 （2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准 可有三偏 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏 瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运 1 动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂 低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。 2、抗血小板聚集 阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 3、抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使 凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。 低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。 口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。 4、钙拮抗剂 尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。 5、中药活血化方瘀治疗 常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗 如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 （三）病因治疗 主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律 失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范 (一) 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能 住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或 口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。 (二) 急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静 点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检 查。 (三) 病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药， 口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血， 尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻 找病因，采用相应的措施。 2 脑梗死（脑血栓形成） 一、诊断 （一） 诊断标准 发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、 偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。 （二）辅助检查 发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变 学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。 （三）鉴别诊断 脑出血，非动脉硬化性脑梗死。 二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合 理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油 250-500 ml静点每日1-2次；严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。 癫痫，使用抗痫药。 （三）溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激 酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟 25万。组织纤溶酶原激活物（t-PA），100mg快速静点。 （四）抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮 下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。 （五）抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 （六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地 平40mg，每日3 次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。 （七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状 轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集， 钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性 并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神 经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人 及家属交代病情。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓， 抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG， TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。 同时行康复治疗，也可中医治疗。 （四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注 意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发 症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓， 抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。 3 脑出血 一 诊断 （一） 诊断标准 多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识 障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征， CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。 （二）辅助检查 CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检查：血常规，血生化等。 （三）鉴别诊断 脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。 二 治疗 （一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合 理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限 （140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。 （二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速 尿，复方甘油，白蛋白。 （三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白 和6—氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。 （四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。 （五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。 （六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加 500ml，24小时尿量保持600ml以上。 （七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml， 或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等， 特殊原因的出血应外科治疗。 （八）康复，心理治疗。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人， 保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降 低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有 意识障碍者可加抗生素。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严 重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG， TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意 识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平 稳，尽早进行康复，心理治疗。 （四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械 通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血 糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交 代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血 周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿， 4 便，生化及电解质化验，ECG，血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，血压监测。 蛛网膜下腔出血 一 诊断 （一）诊断标准 绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头 常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身 感觉障碍和偏瘫，体温升高。 （二）辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 （三）鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二 治疗 （一）卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅， 可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 （二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。 可应用人工冬眠配合头部降温。 （三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方 甘油，白蛋白，地塞米松。 (四) 抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维 组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液 1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 (五) 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 (六) 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 (七) 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免 发生再出血。 三 工作规范 （一）门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人 平卧，输液，护送到急诊室。 （二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持 呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止 血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识 障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 （三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严 重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG 检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息， 4-6周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药 物，脑动脉痉挛的防治。 （四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械 通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血 糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交 代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛， 5 抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血 气分析，血压监测。 重症格林巴利综合征 诊断： 1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状 2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹 3合并呼吸功能衰竭 4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象 5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢 治疗： 1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2~0.4g/kg/天，疗程3~5天 3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d静脉点滴，后逐渐减量 4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等 5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症 重症肌无力危象 诊断： 1肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射，先 推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。 2胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样反 应。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。 3反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应 治疗： 1立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸 2待病情稳定后进一步区分危象类型 （1）肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量 （2）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物 （3）反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用 皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量 重症脑出血 诊断： 1 典型病例发病年龄多在50~70岁，既往常有高血压病史 2发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等 3突发偏瘫，失语等脑局灶体征 6 4常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝 5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且面积较大，大于40ml;脑干出血，小脑出血 治疗： 1保持安静，防止继续出血 2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。 3如果血压超过平素血压过多，收缩压在200mmHg以上时，可适当给予温和的降压药。急 性期过后（约两周），血压仍持续过高时，可系统应用降压药。 4外科手术：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压〈200/120mmHg，符合下列情况者 （1）小脑出血血肿>10ml;血肿>20ml或有脑干受压征，应紧急手术治疗 （2）壳核出血血肿>50ml,或颅内压明显升高，有可能形成脑疝 （3）丘脑出血血肿>10ml,病情继续恶化者 5对症支持治疗： （1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧 （2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物 重症脑梗塞 诊断： 1大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉） （1）符合脑梗塞的诊断标准； （2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重； （3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 或消失； （4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快； 2脑干梗塞 （1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或 四肢瘫痪； （2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重； （3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝 （4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体 疝 治疗： 1改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展 （1） 3~6小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓 a 溶栓前建立静脉通道，可静点20%甘露醇125ml~250ml b 已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点，以提高灌注压 c 静点尿激酶总量50万~250万u，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成 d 尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。 7 e 30分钟内给予150万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力 恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50~100万u入盐水50ml于30分钟泵入。 f 若30分钟内给予200万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时 需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25~50万u g 溶栓后可给予２０％甘露醇２５０ml静点，当日视病情予２～３次，一般使用３～ ７日 h 溶栓２４小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药 I 溶栓当日静点低右5００ml,以后每日500ml,共10天 （2） 发病后1~48小时，不用溶栓治疗者，可选用 a 抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝0.4 iH q12h,或口服华法令 b 抗血小板治疗，常用AP40~80mg qd或抵克立得250mg qd c 中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80~160mg入生理盐水500ml静点 （3） 发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中 毒和脑损伤 （4） 保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1mg/h泵入维持 （5） 加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如Vitc,VitE, 小剂量甘露醇等 2治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。 3对症支持治疗： （1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧 （2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染 （3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养 （4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症 （5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物 重症脑膜炎 诊断： 1符合各类脑膜炎的诊断标准 2严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍 3可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑疝 或出现相应的颅神经受累的体征 治疗： 1针对不同的病因进行相应的病因治疗 2脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等 3在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连 4针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括 （1）侧脑室引流术 （2）去骨片减压术 （3）脑室腹腔分流术 重症脑炎 诊断： 8 1符合一般脑炎的诊断标准 2严重的意识障碍，精神症状 3进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝 4癲痫持续状态或癲痫连续状态 5脑电图示广泛中度或广泛重度异常 治疗： 1脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，每日4~6次。可加用皮质类固醇激素治疗。 2癲痫持续状态的治疗： （1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。 （2）立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 （3）若仍不能控制发作，给予 a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点 b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉 维持 c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠 f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 （4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 3抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。 4进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。 5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6针对不同的病原体抗感染病因治疗。 脑疝 诊断： 1小脑幕裂孔疝 （1）进行性加重的意识障碍 （2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻 度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（+） （3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫 （4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状 2枕骨大孔疝 （1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直 （2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变 （3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室 底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等 （4）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰 竭死亡 3大脑廉下疝 病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等 4小脑幕裂孔上疝 （1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或 9 消失 （2）患者有不同程度意识障碍 （3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停 治疗： 1密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化 2紧急应用脱水降颅压药 （1）20%甘露醇250ml~500ml快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用 （2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效 （3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好 3有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流 4对症支持治疗 （1）保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术 （2）控制高热 （3）维持血压于较正常水平 （4）维持水电解质酸碱平衡 呼吸功能障碍 诊断： 肺功能损伤期 1 呼吸频率20~25次/分 2吸空气60mmHg28次/分 2 吸空气50mmHg28次/分，呼吸窘迫 2 吸空气Pao?50mmHg 2 3 Paco>45mmHg 2 4 Pao/Fio?200mmHg 22 5 P(A-a)Do(Fio1.0)>200mmHg 22 6 X线胸片示肺泡实变?1/2肺野 （具备6项中3项即可确诊） 急性肺功能损伤（ALI） 10 诊断： 1 急性起病 2 Po/Fio?300mmHg 22 3正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 4肺动脉嵌顿压?10mmHg,或无左房压力增高的临床证据 急性肺功能衰竭（ARDS） 诊断： 1 有引起ARDS的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰 2突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸频率>35次，常用给氧措施不能改善 3 X线所见先为间质性，后为肺泡弥散浸润影 4 Po/Fio?200mmHg 22 治疗： 1 去除病因 2 吸氧，尽可能较低氧浓度，使Sao>90% 2 3 机械辅助通气，给予呼气末正压 4 加强抗感染治疗 5加强营养补给 6液体合理输入。在血容量足够，，血压稳定的前提下，出入量轻度负平衡（-500~-1000ml）, 早期不宜补充胶体 急性肾功能障碍 诊断： 轻度肾功能损伤 1 无血容量不足 2 尿量?40ml/h +3尿Na,尿肌酐正常 肾功能衰竭早期 1 无血容量不足 2 20 ml/h〈尿量〈40ml/h，利尿剂有效 +3 尿Na20―30mmol/L 4 血肌酐?2mg/dl 5 尿红细胞形态示多形性变化 肾功能衰竭期 1 无血容量不足 2 无尿或少尿(尿量〈20ml/h,持续6小时)，利尿剂冲击后尿量不增多 +3 尿Na>40mmol/L 4 尿肌酐>2mg/dl 5 非少尿形肾衰：尿量>600ml/24h,但血肌酐>72mg/L,尿比重?1.012 治疗： 1 优质低蛋白饮食（0.5―0.6g/kg/min）,碳水化合物至少100g/d,限制钾、钠入量。 2 处理高血钾 （1） 10%葡萄糖酸钙10ml iv 11 （2） 25%GS 200ml+R-I 16-20u iv drip （3） 11.2%乳酸钠40-200ml iv,伴代酸可给5%NaHco250ml iv drip 3 （4） 钠型离子交换树脂15-20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，每日3-4次 3 处理代谢性酸中毒 （1） SB 0.1 Tid （2） 实际碳酸氢根低于15mmol/L,给予5% NaHco 100ml-250ml iv drip 34 控制感染，血压 5 营养支持 6 扩张肾动脉，改善肾供血：多巴胺2-5μg/Kg/min泵入维持 7 透析指征： （1） 急性肺水肿 （2） 血钾大于6.5mmol/L （3） 无尿2天或少尿4天以上 （4） PH小于7.2 （5） BUN大于60-80mg/dl,Cre大于6mg/dl （6） 尿毒症症状，如尿毒症脑病、出血性胃炎、尿毒症性心包炎 8 肾损害药物如：抗生素、甘露醇、H 受体阻滞剂、脑组织保护剂（脑复康、FDP）慎用，2 减量或停用。 外周循环功能障碍 诊断： 循环损伤期 1 无血容量不足 2 MAP?60mmHg 3 尿量?40ml/h 4 低血压时间持续4小时以上 循环衰竭早期 1 无血容量不足 2 50mmHg〈MAP〈60mmHg 3 20ml/h<尿量<40ml/h 4 肢端冷或暖 5 无意识障碍 循环衰竭期 1 无血容量不足 2 MAP〈50mmHg 3 尿量<20ml/h 4肢端冷或暖 5 多有意识恍惚 治疗： 1去除休克诱因，积极治疗原发病 2保暖，吸氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质酸碱平衡 3补充血容量 （1） 在心功能允许的情况下，快速补液，短时间内输入等渗盐水或平衡盐溶液 12 1000~2000ml （2） 监测中心静脉压，根据中心静脉压调整输液速度和输液量 （3） 输入晶体液的同时补充胶体液，如低分子右旋糖酐，血定安等 4血管活性药物的应用 （1） 积极补液治疗后，血压仍不能回升，可使用升压药物协助提升血压，常用多巴胺 2.5~10μg/kg/min （2） 血容量已基本补足，血压已维持在正常范围，但病人仍存在组织灌流不足时，可适 当应用血管扩张药，如酚妥拉明，硝普钠等 5感染性休克和严重休克时可适当应用皮质类固醇药物 癫痫持续状态 诊断： 1最常见于强直阵挛性发作 2表现为强直阵挛性发作的连续反复出现，间歇期意识障碍，以后症状渐加重，发作时间延 长，间隙缩短，昏迷加深 3出现严重的植物神经症状，如高热，大汗，心动过速或心律紊乱，呼吸加快或不规则，血 压早期升高，后期下降，腺体分泌增多，上呼吸道阻塞引起紫绀 4瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失，全身肌张力升高 5进行性加重的脑水肿，脑缺氧，若不及时控制，则可致殘或死亡 治疗： 1吸氧，防止摔伤，舌咬伤。 2立即给予安定10mg~20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。 3若仍不能控制发作，给予 a安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点 b德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1~2mg/kg/h静脉 维持 c氯硝安定1~4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg d 鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg e 5%副醛15~30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠 f仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 4加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。 5对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。 6脱水降颅压治疗，改善脑水肿，常用20%甘露醇250ml静点。 肝功能障碍 诊断： 肝功能损伤早期 1 SGPT>正常两倍 2 34.2μmol/L (2.0mg/dl)>血清总胆红素>17.1μmol/L(>1.0mg/dl) 肝功能损伤期 1 SGPT>正常两倍 2 血清总胆红素>2.0mg/dl 13 肝功能衰竭期 1 肝性脑病 治疗： 1停用对肝功能有损伤的药物 2适当应用护肝药，如肝泰乐 3肝性脑病的治疗： （1）消除诱因，如控制感染及上消化道出血，避免快速利尿，禁用慎用镇静药 （2）减少肠内毒物的生成和吸收 a. 合理饮食，减少蛋白质的用量 b保持大便通畅，必要时灌肠或导泻 c抑制细菌生长，如口服甲硝唑 （3）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 a降氨药物，如谷氨酸钾，谷氨酸钠，精氨酸等 b支链氨基酸的应用 cGABA/BZ复合受体拮抗药 （4）对症支持治疗 人工气道及机械通气的指征 气管插管： 1呼吸心跳骤停 2保持呼吸道通畅，便于清除气管，支气管内分泌物，为供氧，呼吸器使用及气管内给药提 供条件 3呼吸抑制，呼吸衰竭，呼吸肌麻痹者 4喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿，颈椎骨折，主动脉瘤压迫或侵犯气关壁者应慎 用或禁用 气管切开： 1需保留气管插管时间较长的病人（大于两周） 2需保留气管插管，而清醒可进食的病人 3昏迷或严重肺部并发症或病变，痰多不易咳出或吸出，有发生窒息的危险者 4昏迷病人伴吞咽失常易产生误吸或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人 5上呼吸道梗阻所致的呼吸困难 机械通气： 1呼吸性酸中毒，PH值降到7.2以下。若患者有急性呼吸衰竭的表现，无论PH值的高低， 均需气管插管并开始机械通气 2当Fio ?50%，Po?60mmHg时 22 3各种原因引起的急性呼吸衰竭 4相对禁忌症： （1）急性心肌梗塞，尤其是右心梗塞 （2）大咯血不止者 胃肠功能障碍 诊断： 14 胃肠功能损伤早期 1腹部胀气 2肠鸣音减弱 胃肠功能损伤期 1高度腹部胀气 2肠鸣音近于消失 胃肠功能衰竭期 1麻痹性肠梗阻 2应激性溃疡出血 （两项中具备一项即可） 治疗： 1胃肠胀气给予胃肠减压，肛管排气 2消化道出血的治疗 （1）平卧，吸氧，保持呼吸道通畅 （2）下胃管。若为大出血（大于500ml,禁食；若出血量不大，鼻饲白奶少量（100~200ml） 多次 （3）补充血容量。若为大出血，查血型，配血，输血，监测血压，血色素，肠鸣音。输血 指征： a. 血色素小于70克/升 b收缩压小于80~90mmHg c 大量呕血或便血出现周围循环衰竭 （4）止血药： a凝血酶2000~3000u配成50~500u/ml胃管入，Qh~Q6H(根据严重程度) b立止血1~2u iv Bid (5)胃粘膜保护剂： aH 受体阻滞剂（高龄，肝，肾功能不全者慎用） 2 b质子泵阻滞剂： 洛赛克120mg/2ml/h泵入维持 生理盐水48ml/2ml/h泵入维持 脑血肿穿刺术操作规范 1. 根据CT片定位，选择穿刺部位。 2. 剃头，备皮，龙胆紫标记穿刺点。 3. 常规无菌消毒铺巾。 4. 2%普鲁卡因局部麻醉。 5. 以骨锥穿透颅骨，将引流管置于血肿中央，抽吸陈旧性出血，避免空气进入颅内，抽吸 总量不超过70ml。 6. 尿激酶6000u加入生理盐水1ml中，注入血肿腔内。固定引流管，24小时后再次抽吸。 每日一次，连续3日。 7. 引流管保留5-7天后，拔除。 腰椎穿刺术常规 15 1. 患者侧卧位，头向前屈，两髋屈曲，两手包紧膝部，使腰椎后凸。 2. 常规无菌消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。 3. 以3-4椎间隙（双髂前上棘连线）为穿刺点。 4. 予1%-2%普鲁卡因于穿刺部位行皮内，皮下麻醉。 5. 针体垂直于脊背平面，于穿刺点入皮，慢慢进针约4-5cm，阻力突然降低即已穿过硬脊 膜，拔出针芯，转动针尾，可见脑脊液流出。 6. 接侧压管，嘱患者慢慢伸直下肢，头部。侧压后，如压力不高可放出送检的脑脊液，若 压力过高不再放液，以防发生脑疝。 7. 拔出穿刺针，以消毒纱布覆盖穿刺处，胶布固定，嘱病人去枕平卧4-6小时。 股静脉设管操作规范 1. 会阴部备皮，检查皮肤有无破溃及感染灶。 2. 病人平卧，以腹股沟韧带下2cm，股动脉内侧1cm处为穿刺点。 3. 常规无菌消毒铺巾。 4. 2%普鲁卡因局部皮下麻醉。 5. 穿刺针与皮肤成30-45度夹角入皮，针尖对准脐部，进针同时给予负压。 6. 穿刺针进入股静脉后入导丝，扩皮，设管。 7. 证实设管进入股静脉后，缝针固定，3M贴覆盖。 8. 设管保留2周后，更换设管。 脑室引流操作规范 1、 家属同意签字 2、 头部备皮、平仰卧 3、 选择穿刺点：发际上2cm、中线旁开2cm，以右侧半球为首选 4、 常规无菌消毒，铺巾，局麻下垂直颅骨穿刺 5、 放置硅胶引流管，对准鼻尖放置深度为5-7cm，见脑室液流出为准 6、 接脑室引流装置，注意固定高度 7、 放置时间为一周左右，每日放脑室液一次，每二日送脑室液常规化验一次 cvp监测操作规范 1、 连接压力装置，调整监护仪中cvp位置 2、 与病人深静脉射管的连接，测试通畅 3、 压力感受器固定于病人腋中线平行位置 4、 关闭连接病人端，打开通大气端，测试“0”点 5、 关闭通大气端，打开通病人端，待病人平静后所测的值为cvp 6、 如果病人体位变化或管路故障，需要重新测试“0”点 西门子监护仪CVP正常值为0-6mmHg 16 APACHE 分值 0 1 2 3 4 体温（?，直肠）36～38.4 34~35.9 32~33.9 30~31.9 ?20.9 38.5~38.9 39~40. ?41 平均动脉压(mmHg)70~109 110~129 130~159 >160 50~69 <49 心率（次/分） 60~100 101~139 140~179 ?180 55~59 40~54 ?39 呼吸（次/分） 12~24 10~11 69 35~49 ?5 25~34 ?50 Pao (mmHg) 75~100 65~75 60~65 <60 2 动脉血PH 7.35~7.45 7.25~7.34 7.15~7.24 7.05~7.14 <7.05 7.46~7.59 >7.6 Na(mmol/L) 135~145 146~151 152~156 157~166 >167 120~134 111~119 <110 K(mmol/L) 3.5~5.5 5.6~6.1 6.2~7.1 >7.2 3~ 3.4 2.5~2.9 <2.5 Cr(μmmol/L) 0.5~1.5 1.6~1.8 1.9~3.3 >3.4 <0.5 Hct(%)男性 40～50 50.1～54 54.1～59.9 >60 女性 35～45 45.1～49.8 49.9～54.9 >55 WBC(109/L) 4～10 10.1～19.9 20～39.9 >40 1～3.9 <1 GCS 项目 评分 ?睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1 ?语言反应 言语正常（回答正确） 5 言语不当（回答错误） 4 言语错乱 3 言语难辩 2 不能言语 1 ?运动反应 能按吩咐动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动（无反应） 1 积分低于8分预后不良 积分5~7分预后恶劣 积分小于4分罕有存活 17 一、老年性痴呆 老年性痴呆特指Alzheimer病，是一种病因不明确的痴呆综合征。常表现为隐袭起病，持 续进行性的智能衰退而无缓解。因此，诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：?必需有痴 呆；?痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；?痴呆呈缓慢进展。 1.1具有痴呆 从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生 活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。 1.2记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一： ? 语言障碍（找词困难）。 ? 执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。 ? 视空间障碍。 ? 执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍）。 1.3排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理 化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。 老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。 Hachinski评价少于4分。 2.痴呆程度的评价 可根据临床痴呆评价量表（Clinical Dementia Rating.CDR）或全面衰退量表（GDS）来 评价。 3.治疗原则 3.1 一般治疗和护理 加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等），防治肺部感染。 3.2改善认知功能的药物治疗 3.2.1胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体激 动剂：Milameline, Xanomeline。 3.2.2吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。 18 3.2.3脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯 3.2.4中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒 3.2.5生物制剂：神经生长因子、脑乐等 3.2.6非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛 3.2.7雌激素治疗 3.2.8抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE, seligilme 3.3非认知功能障碍的药物治疗 伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如 利培酮等。 4．老年性痴呆的诊疗途径 门诊病人 询问病史 住院进一步不是老年性痴呆 临床检查 诊断治疗 神经心理检查（ 临床痴呆评价量表 全面衰退量表） Hachinski 缺血积分表 评价 老年性痴呆 治疗 （腰穿、影像、神经 生化、神经电生理检 查和流行病调查） 寻找出老年性痴呆 特异性诊断标志 19 二、震颤麻痹 震颤麻痹又名帕金森病，是一种常见的锥体外系疾病，以运动减少，肌张力强直、震颤 和体位不稳为主要症状。 1．诊断要点： 1.1 用传统的帕金森病诊断标准，确定帕金森病 a运动减慢，加下列三项中的1项 b静止性震颤； c强直，通常是铅管样或齿轮状，存在于肢体、颈部、或躯干等 d姿势不稳定，排除视觉性，小脑性，深感觉性的 1.2排除帕金森综合征 1．3确定病人是否具有更特异性的修订的帕金森病的诊断标准，必要时可以结合左旋多巴 实验或阿朴吗啡实验 修订的帕金森病的诊断标准 下列特征的三项以上 1 起病：在一个或多个肢体的运动缓慢，频率为4-6HE，静止性震颤，加两项 以上 2 明显的单侧起病形式 3 强直，铅管样或齿轮样（在中轴或四肢肌肉），伴有面部，躯干或肢体的运动 减慢或减少，姿势异常等。 4 在治疗的两个月内对左旋多巴的反应良好（改善33%-100%） 2治疗原则 总原则是减轻症状、改善生活质量。各种不同剂型的药物依据个体差异可以联合用 药，但均遵循一原则：从小剂量开始加药，缓慢加量，直到症状明显好转且继续加量症状 稳定无改变或出现副反应时为止。 2.1左旋多巴制剂： 包括左旋多巴及复方多巴类药物，例如美多巴（左旋多巴：苄丝肼二4：1）第一周 20 0.125/片/d,以后隔周增加一片,分2-3次服,一般最大量为0.125/片8片/ d。治疗过程中可能出现各种异动症（如剂末现象、剂量高峰多动症、晨僵和开—关现象），此时可与两种美多 巴的新剂型(美多巴的缓释剂,帕金宁控释片)合用或加用多巴胺受体激动剂。 2.2多巴胺受体激动剂： 常规与左旋多巴制剂合用，能增强疗效，单独使用疗效不如左旋多巴制剂。常用 药如下： 2.2.1 .溴隐亭（D2、D3受体）从小剂量开始2.5mg/d分二次，缓慢加量，维持量为10-40 mg/d分次。 2.2.2 泰舒达（D2、D3受体） 2.2.3 培高利特（D1、D2、D3受体） 2.2.4 阿朴吗啡（D1、D2） 2.3单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺 2.4抗胆碱能药物：安坦2-4 mg Tid，但青光眼和前列腺肥大的病人禁用。 2.5金刚烷胺 0.1 Tid 2.6外科治疗：立体定向丘脑损伤术（苍白球），或神经移植等。 三、 lewy体痴呆 lewy体痴呆的主要特征是累及注意，记忆和较高级皮层功能的波动性认知损害。波动性意 识错乱和谵妄为其突出表现。大多有明显视幻觉，继而偏执性错觉，反复意外地跌倒。 1 诊断标准 1.1累及记忆和高级皮层功能波动性认知障碍。反复用认知量表或日常生活能力检测其认知 障碍。其波动是像谵妄那样以发作性迷乱和清醒期相交替为特征。 1.2至少有下列之一 1.2.1常伴有妄想的视或听幻觉 1.2.2轻度锥体外系特征或对神经安定敏感综合征 1.2.3反复找不到原因，跌倒或短暂的意识模糊或丧失 1.3有被动，但与谵妄不同，其临床特征持续-较长的时期（数以周或月计） 1.4通过适当的检查和观察，除外了可引起其被动性认知障碍的躯体性疾病 1.5影像学检查无脑缺血或结构性损害的证据，否认有卒中史。 2治疗原则 21 1 对认知障碍的治疗 参见老年性痴呆的治疗原则 2 对非认知障碍的治疗 注意慎用神经安定剂如奋乃静、安定等。 3其它对症治疗 四、血管性痴呆 血管性痴呆是指由于脑缺血、出血、缺血—缺氧损害导致的影响日常活动的智能障碍。 因此，构成血管性痴呆必需具备以下三个条件：?必需有痴呆；?从病史、临床检查和脑 影像学上必需有脑血管病的证据；?痴呆和血管病有时间上的因果关系。 1.诊断标准 1.1具有痴呆 痴呆指以前认知功能的衰退，表现为以下精神活动领域中至少二项或三项受损：语言、 记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等）。症状的确定主要依据临床 检查和神经心理学检查，智能障碍是以能够影响日常活动。 1.2具有脑血管病 脑血管病指在神经系统检查时发现局灶体征，包括偏瘫、中枢性面瘫，病理上阳性，偏 盲、病理上阳性，偏盲、构音障碍，有或无率中史。 影像学（头CT/MRI）上有脑血管病相关证据。 1.3上述两种疾病相关联，表现为下面一种或两种情况 1．3.1在卒中发生3个月内出现痴呆 1． 3.2认知功能突然恶化，或认知障碍波动，阶梯或进展 2.分类 2.1多梗塞性痴呆 2.2关健部位梗塞的痴呆 2.3伴有痴呆的小血管病 2.4缺血一缺氧性痴呆 2.5出血性痴呆 2.6其它 3. 治疗原则 3．1脑血管病的治疗 根据一般缺血性或出血性脑血管病治疗 22 3.2认知障碍（痴呆）的的治疗，见老年性痴呆 3.3对症处理 伴有抑郁的病人，可予抗抑郁药物。 一、Guillain-barre 综合征 1、临床诊断要点 1） 病前2~4周有发热或不明原因的感染史，主要是消化道和呼吸道。 2） 急性发生的四肢对称性的、迟缓性的瘫痪。可伴呼吸肌瘫痪。 3） 可有或无颅神经麻痹，最常见的是第7、9、10以及3、4、6颅神经麻痹，双侧多见。 4） 四肢肌张力低，腱反射减低或消失。 2、实验室检查 1） 腰穿：脑脊液有细胞蛋白分离现象。 2） 血及脑脊液免疫球蛋白IgG 、IgM升高。 3） 肌电图检查： （1） 病后2周肌肉出现神经原性损害。 （2） 运动感觉传导速度减慢、波幅下降或神经传导阻滞。 （3） F、H波反射异常。 3、治疗措施 1） 急性呼吸衰竭的抢救措施 密切观察病人呼吸情况（包括呼吸频率、深度，血压和皮 肤紫绀等）；如果病人出现缺氧和二氧化碳潴留，因转入神内监护室及时纠正。（给 予吸氧、吸痰、必要时行气管插管或气管切开呼吸机人工辅助呼吸，同时积极抗感 染治疗） 2)免疫治疗方案 方案1：大剤量静脉注射丙种球蛋白（ 0.4 g/kg.d, 连续5日）联合皮质激素治疗（静脉注射甲基强的松龙1.0g/日, 连续5日; 改用地塞米松20 mg/日, 2~4周，依症状好转情况可逐渐减量。） 方案2（经济条件差时）：地塞米松20 mg/日, 静脉注射 2~4周, 依症状好转可逐渐减量。 方案3：血浆交换疗法（病重、有呼吸肌麻痹者）。 3)其它药物治疗 改善神经营养代谢药：B族维生素 B1、 B12、C、辅酶A、ATP、肌生、神经节苷脂等。 23 4）一般的对症治疗 ?急性期应卧床休息，多翻身，防止褥疮。 ?注意营养，有吞咽困难者应鼻饲。 ?预防感染。 ?瘫痪肢体应保持功能位置，进行康复锻炼。 4、临床诊疗途径 门急诊询问病史和神经 系统检查符合诊断要点 腰穿和约肌 电图检查 肢体和颅神经麻累及呼吸肌 痹收入神内三 转入ICU 治疗措施 治疗措施 2）+3）+4） 1）+2）+3）+4） 二、重症肌无力 1、 临床诊断要点：全身骨胳肌的无力有疲劳现象，用抗胆碱酯酶药物治疗能减轻和缓解症 状。 2、 重症肌无力的分型(Osserman分型) ?型(眼肌型):单纯眼外肌受累 ?A型(轻度全身型):常从眼外肌开始,逐渐开始波及四肢和/或咀嚼肌、咽部肌肉,但呼 吸肌不受累。 ?B型(中度全身型):症状较?A型重，常有复视、上瞼下垂、吞咽困难和四肢无力,但 呼吸肌不受累。 ?型(重度激进型):病情进展迅速，从发病后不到半年常出现咽部肌肉无力和呼吸肌麻 痹，即肌无力危象。此型死亡率高。 ?型(迟发重症型): 从?A型或?B型发展而来，2至3年后累及呼吸肌，出现肌无力 24 危象，预后较差，常合并胸腺瘤。 ?型（肌萎缩型）：此型合并肌萎缩，较少见。 3、实验室检查： 1） 疲劳试验（Jolly试验） 2） 抗胆碱脂酶药物试验 （1） 腾喜龙试验: 静脉注射腾喜龙2mg后，如无特殊反应，再注射8 mg，1分钟内 症状迅速缓解,但是10分钟左右又恢复原状。 （2） 新斯的明试验: 新斯的明0.5-1 mg肌肉注射,20分钟左右症状明显缓解,可持 续2小时左右。为对抗新斯的明的毒孙蕈碱样反应，可同时肌肉注射阿托品 0.5-1 mg。 3）肌电图检查 （1） 神经重复低频刺激检查（5HZ以下）：出现动作电位波幅递减现象。（递减幅度 大于15% ；停止服用抗胆碱脂酶药物17小时以上检查） （2） 单纤维肌电图：颤抖（Jitter）增宽，严重时出现阻滞。是当前诊断重症肌无 力最敏感的电生理手段。（在神经重复低频刺激检查阴性结果时） （3） 已酰胆碱受体抗体测定（送协和或北京医院） 4）胸部X光片或胸部CT扫描：检查是否有胸腺肥大或胸腺瘤。 4）鉴别诊断 （1） 肌无力综合征 （2） 肉毒杆菌中毒 3、治疗措施 1）药物治疗（成人） （1） 抗胆碱脂酶药物： 常用吡啶斯的明60—120 mg，每日3—4次。 （2） 皮质激素：甲基强的松龙1.0g/日,连续5日;改服强的松100 mg/日;待症状好转 后可逐渐减量。 （3） 其他免疫抑制剤 硫唑嘌呤50-100mg/2次/日；环磷酰胺100 mg/2—3次/日。一 旦血小板、白细胞下降、肝肾功能损害，应停用。 2）血液疗法 （1） 大剤量静脉注射丙种球蛋白 0.4 g/kg.d,连续5日。 （2） 血浆交换疗法2000-3000ml/次.隔日,3-4次一疗程。 25 3） 胸腺治疗（有胸腺肥大或胸腺瘤） 4） 危象的抢救： 无需鉴别肌无力性、胆碱能性和反拗性危象；争取时间，停用抗胆碱 脂酶药物，上呼吸机辅助呼吸，转入神内监护室。同时加强抗感染和气管雾化、吸 痰及气管护理的无菌操作。 5） 避用和慎用的药物：非那根、鲁米那、安定、吗啡、度冷丁、奎宁、链霉素、卡那 霉素、金霉素、新霉素、四环素等。 4、临床诊疗途径 门急诊询问病史和神经 系统检查符合诊断要点 实验室检查 1）+2）+3）+4） ?型(眼肌型)? 、?型收入、?型或肌有胸腺残留、增? 门诊治疗 神内三病区 无力危象转入生或胸腺瘤 ICU 抗胆碱脂酶药物 抗胆碱脂酶皮质激素 危象抢救措施 药物治疗 丙种球蛋白 皮质激素 血浆交换 丙种球蛋白 血浆交换 三、多发性肌炎 1、临床诊断要点： 1） 典型的临床症状，即四肢近段无力，酸痛或压痛，部分病人可出现讲话、吞咽和呼 吸困难，腱反射减低。 2） 血清酶活性增高。 3） 肌电图呈肌原性损害。 4） 肌活检示炎症性改变。 2、 诊断过程须注意以下几点： 1） 是否有皮肤的改变，如在眶周、口角、颧部或肢体出现红斑和水肿，则诊断皮肌炎。 2） 是否合并其它结缔组织病（类风湿性关节炎、风湿热、红斑狼疮等）或恶性肿瘤。 26 3、 实验室检查 1） 血常规。 2） 血沉。 3） 血清酶（CPK LDH GOT GPT）。 4） 血 类风湿因子、抗核抗体、找狼疮细胞、肿瘤四项。 5） 腹部B超（或CT）、胸片（或CT）、全身骨扫描。 6） 肌电图。 7） 肌活检。 4、 治疗措施 1） 免疫抑制剂 （1） 皮质激素：方案1：常规口服剂量强的松60 mg/日；方案2：大剂量法 甲基强 的松龙1.0g/日,连续5日，改服强的松100 mg/日;待症状好转后可逐渐减量， 维持量2-3年。 （2） 其它免疫抑制剤： 硫唑嘌呤50-100mg/次，2次/日；环磷酰胺100 mg/次，2-3 次/日。一旦血小板、白细胞下降、肝肾功能损害，应停用。 2） 免疫球蛋白 0.4 g/kg/d，每月5次。 3） 血浆交换。 4） 对症和支持疗法 注意休息，高蛋白和高维生素饮食，恢复期配合康复治疗防止关 节挛缩和废用性肌萎缩。 27 4、临床诊疗途径 门急诊询问病史和神经 系统检查符合诊断要点 首次发病或复发轻症或恢 加重明显者复期者 门诊检查未累及呼吸肌者 累及呼吸肌者 与治疗 收入神内三病区 收入神内ICU病区 口服小剂量强的 松维持（方案1） 上呼吸机人工辅助呼吸 皮质激素（方案2） 抗感染和气管护理 免疫球蛋白 皮质激素（方案2） 对症和支持疗法 免疫球蛋白 3、运动神经元病的诊疗常规 1、诊断要点 1） 发病年龄 40-50岁多见。 2） 隐袭起病，进行性发展。 3） 主要表现：肌无力、萎缩和（或）锥体束损害；感觉系统不受累。 4） 肌电图：广泛的神经原性损害。 5） 肌活检：神经性肌萎缩的病理改变。 6） 能够除外其他疾病：脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等。 2、临床分型 1） 进行性脊肌萎缩（婴儿型、中间型、少年型和成年型）。 2） 进行性延髓麻痹。 3） 肌萎缩侧束硬化。 28 4） 原发性侧束硬化。 3、无特效治疗 1） 对症、支持疗法。 2） 试用激素治疗可能暂时缓解或改善症状。 4、临床诊疗途径 门诊询问病史腰穿（常规+生化+免疫球蛋白） 和神经系统检肌电图 广泛的神经原性损害 确定诊断 查符合诊断要 脊椎X-ray、CT、MRI检查除外其他疾病 点1)+2)+3) 1．进行性脊肌萎缩 （婴儿型、中间型、 根据临床分型 1．对症、支持疗法 少年型和成年型） 2．试用激素治疗可能暂时 2．进行性延髓麻痹 缓解或改善症状。 3肌萎缩侧束硬化 4原发性侧束硬化 四、进行性肌营养不良 1、诊断要点 1） 是一组病因不明的肌肉组织的变性病, 与遗传因素有关，多有家族史。 2） 隐袭起病、持续进展的肌无力与肌萎缩或假性肌肥大。 3） 血清酶活性增高。 4） 肌电图呈肌原性损害。 5） 肌肉CT或MRI分别呈密度减低或吞蚀现象。 6） 肌活检示基本的病理变化有肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，萎缩和肥大的肌细胞 呈相嵌排列，肌细胞间质内有大量的脂肪和结缔组织增生。 2、临床分型 1）假肥大型： 严重型肌营养不良即Duchenne肌营养不良（DMD） 良性型肌营养不良即Becker 肌营养不良（BND） 5） 面肩肱型肌营养不良。 29 6） 肢帶型肌营养不良。 7） 眼咽型肌营养不良。 8） 眼肌型肌营养不良。 9） 远段型肌营养不良。 3、鉴别诊断 1） 眼咽型或眼肌型肌营养不良与重症肌无力鉴别。 2） 肢帶型肌营养不良与多发性肌炎和重症肌无力鉴别。 3） 远段型肌营养不良与肌萎缩性侧索硬化鉴别。 4、治疗 1） 改善营养状况，多进食动物蛋白质、碳水化合物，少吃脂肪。 2） 适当锻炼，避免劳累。 3） 能量代谢药物 CTP 肌生。 五、线粒体肌病和线粒体脑病 1、 分型： 1） 线粒体肌病 2） 线粒体脑肌病 （1） 慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）和Kearns-Sayer综合征（KSS） （2） 线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS） （3） 肌阵挛癫痫伴蓬毛样红纤维（MERRF） 2、 实验室检查 1） 血清肌酶谱： CPK 、LDH等增高。 2） 血乳酸、丙酮酸水平增高；血乳酸、丙酮酸运动实验；葡萄糖乳酸、丙酮酸刺激实 验。 3） 肌电图 60-70%的病人呈肌源性损害，少数出现神经源性损害。 4） 肌活检。 5） 线粒体DNA检测 3、 诊断要点 1） 发病年龄可从儿童到成年。 2） 有极度的不能耐受疲劳，无力的现象。 3） 肌电图和血乳酸、丙酮酸相关的测定如发现异常，应进一步进行肌活检明确诊断。 30 4、 鉴别诊断 1） 重症肌无力。 2） 多发性肌炎。 3） 进行性肌营养不良。 5、 治疗 1） 能量代谢药：CTP、ATP、辅酶A（剂量要大）。 2） 试用皮质激素。 3） 其他：辅酶Q10 、B族维生素、维生素C+K3。 六、运动神经元病的诊疗常规 1、诊断要点 7） 发病年龄 40-50岁多见。 8） 隐袭起病，进行性发展。 9） 主要表现：肌无力、萎缩和（或）锥体束损害；感觉系统不受累。 10） 肌电图：广泛的神经原性损害。 11） 肌活检：神经性肌萎缩的病理改变。 12） 能够除外其他疾病：脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等。 2、临床分型 5） 进行性脊肌萎缩（婴儿型、中间型、少年型和成年型）。 6） 进行性延髓麻痹。 7） 肌萎缩侧束硬化。 8） 原发性侧束硬化。 3、无特效治疗 3） 对症、支持疗法。 4） 试用激素治疗可能暂时缓解或改善症状。 脑囊虫病 诊断要点： 确诊标准：具备下列三项中二项者可确诊脑囊虫病 31 1. 有局灶或弥散的脑症状和体征，如头痛、癫痫发作、颅内压增高、精神症状、智力下降， 并排除了其他病因所造成的脑组织损伤 2. 脑脊液免疫学试验阳性 3. 头颅CT、MRI显示有典型的囊虫表现 疑诊标准：如不具备确诊标准中的2、3项，但具备下列三项中的二项可疑诊本病 4. 病理活检证实为皮下肌肉内囊虫或眼内、血的囊虫免疫试验阳性 5. 脑脊液白细胞数增高或蛋白增高，糖降低，或找到嗜酸细胞 6. 颅骨平片发现多数典型的囊虫钙化影 治疗原则： 杀虫治疗的适应症：频繁癫痫发作患者、脑膜炎型患者、颅内压增高型脑实质囊虫 1. 驱绦虫治疗 （1）槟榔和南瓜子：南瓜子120g炒熟带皮晨空腹顿服，2h后服槟榔水（120g生药煎煮）， 2.5h后服50%硫酸镁50ml，约3h可排出绦虫 （2）灭绦灵：晨空腹服1g，1h后再服1g（药片宜嚼服） （3）阿的平：晨成人空腹服0.8g，同时服用碳酸氢钠1g，2h后服50%硫酸镁50ml 2. 杀囊虫治疗 1）一般性治疗：适用于颅内压正常的囊虫病 （1）吡喹酮：总量180—200mg/kg体重，先从小量开始200mg/日，分两次服用，无不良反 应逐渐加量，每日不超过1g，达总量为一个疗程。3—4个月后再服第二个疗程，一般 2—3个疗程即可 （2）丙硫咪唑：每日1g以内，10—15g一个疗程，3—4个月后再服第二个疗程，一般2— 3个疗程 （3）中药：囊虫丸4g Bid服1—1.5年 2）颅内压增高型脑实质囊虫的治疗 （1）颅内压力在180—230mmH O：小剂量长疗程吡喹酮疗法，先用3天颅内脱水剂、地2 塞米松及抗癫痫药，使颅内压增高情况有所缓解再服吡喹酮，服吡喹酮期间以上三类 药继续应用。从100mg/日开始，密切观察下加量，每日不超过1g，达总量为止，3 — 4个月后再服第二个疗程 （2）颅内压力在230 mmHO以上：先服中药囊虫丸3—6个月，颅内压力降至200 mmHO22 以下后再服吡喹酮，方法同上 （3）部分颅内压力在230 mmHO以上者可只服囊虫丸，4g Bid，服1—1.5年 2 3. 降低颅内压治疗 （1） 颅压180—200 mmHO：50%甘油盐水50 ml q8h，强的松10mg Tid 2 （2） 颅压大于200 mmHO：20%甘露醇250ml q6-8h,地塞米松10 mg/日ivdrop. 2 4. 手术治疗：脑室内囊虫适于手术取虫治疗，有脑积水可请神外做分流术 5. 抗癫痫、保护脑细胞及对症治疗 工作规范 1. 向家属交待病情：用药期间可出现癫痫发作频繁、颅内压增高、脑疝形成等危及生命，嘱 患者减少活动 2. 严密观察病情变化，无不良反应杀虫药逐渐加量 3. 定期复查肝功、血常规、腰穿 32 脑膜炎 临床以急性起病、发热、头痛、脑膜刺激征阳性者应想到本病。根据临床各表现特点及 脑脊液的变化，将其分为化脓性和非化脓性脑膜炎。 化脓性脑膜炎 1．临床表现体征：急性起病，高热、畏寒、全身不适及头痛、呕吐。新生儿症状不明显。 查体脑膜刺激征阳性。 2．入院检查 6（1）腰穿：压力，CSF常规（白细胞1000-10000×10中性粒细胞为主），CSF生化（蛋白 增高，糖降低甚至为0，氯化物降低），CSF涂片找菌阳性、细胞学分析、细菌培养加 药敏、免疫球蛋白。 （2）血常规，胸片，ECG，EEG，头颅CT、MRI。 3．治疗原则： （1）早期足量应用抗生素 （2）足量抗生素基础上应用激素 （3）对症治疗：退热，止痛等 （4）加强营养及B族维生素和神经营养药 （5）复查腰穿检查，连续2次正常，症状体征消失可出院 病毒性脑膜炎 1．临床表现及体征：急性起病，以轻至中度的发烧和额部及眼部等外的疼痛最常见，可伴 有恶心、呕吐，无其他特异性症状，脑膜刺激征阳性。 2．入院检查 6（1）腰穿：压力，CSF常规（白细胞10-1000×10，早期中性粒细胞为主，几小时后主要 为淋巴细胞），CSF生化（蛋白增高，糖正常），CSF免疫球蛋白、涂片找菌、病毒抗 体。 （2）血常规，病毒抗体。 （3）胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。 3．治疗原则 （1）早期应用抗病毒治疗，无环鸟苷0.5 ivdrop q8h（注意肝功能） （2）激素 （3）对症治疗：颅压增高者降颅压，止痛 （4）神经营养药、维生素 结核性脑膜炎 1．临床表现及体征：起病较缓，亦有少数急性起病者，一般有全身消耗症状（如消瘦、盗 汗），可逐渐出现头痛、呕吐、项强等。查体脑膜刺激征阳性，可有视乳头水肿、眼肌麻 痹、瞳孔不等大，还可出现精神异常。 2．入院检查 6（1）腰穿：压力可增高，CSF常规（白细胞通常小于500×10），CSF生化（蛋白1-2g、 糖和氯化物低），CSF免疫球蛋白、涂片找菌抗酸染色、结核抗体。 （2）血常规，血沉，结核抗体，结核菌素试验，痰找结核菌。 33 （3）胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。 3．治疗 （1）抗结核：雷米封0.6-0.9静点（视病情及肝功情况减量或改口服）；吡嗪酰胺0.5 tid； 链霉素0.75 im qd。以三种药为主，可酌情加用利福平0.45-0.6 qd或乙胺丁醇0.75-1g qd。注意加用保肝药。 （2）抗结核基础上加用激素，对颅底粘连者可延长使用时间。 （3）对症处理：降颅压，抗癫痫 （4）神经营养药、维生素 隐球菌性脑膜炎 1．临床表现及体征：常亚急性起病，进展缓慢，早期为轻度间歇性头痛后变为持久性并逐 渐加重。大多有发热、恶心、呕吐、背痛、精神状态改变等，1/3患者有意识障碍如烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，少数有抽搐发作。查体脑膜刺激征阳性，约1/3有锥体束征和颅神经症状，约50%有明显视乳头水肿可伴出血和水肿。 2．入院检查 6（1） 腰穿：压力多增高，CSF常规（白细胞10-500×10/L，淋巴细胞为主），CSF生化 （蛋白增高，糖和氯化物降低），CSF涂片墨汁染色阳性（多次反复检查）。 （2） 血常规 （3） 胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。 3．治疗 （1）两性霉素B：开始剂量为1-5mg溶于5%葡萄糖液500ml内静脉缓慢滴注，每次不少 于6 h。无明显副作用每次增加2-5mg，直至达1mg/kg.d，一疗程总量2-3g。副作用有 血栓性静脉炎、恶心呕吐、发热、贫血、低血钾、肾功损害等，用前应用地塞米松、 非那根可减轻副作用。 （2）5-氟胞嘧啶：50-150mg/kg.d q6h，与两性霉素B合用疗效较好，疗程6周。 （3）大蒜：口服20-30%大蒜液，30ml tid。肌肉注射100%大蒜液5-10ml bid。静脉滴注100% 大蒜液80-100ml入10%葡萄糖液500-1000ml内qd。 （4）对症处理：降颅压 （5）神经营养药、维生素 脑炎 是由于病原体侵袭脑实质所引起的一组炎性疾病的总称，若伴有脑膜受累称为脑膜脑 炎，伴有脊髓者称为脑脊髓炎。流行性乙型脑炎报传染病卡棘转传染病院。慢病毒感染病程 长症状发展慢。病毒性脑炎以单疱脑炎最常见。 临床表现 1．发热、头痛、呕吐，很快（1-数天）出现脑实质症状（如精神异常、偏瘫），常可出现颅 压增高症群。 2．查体高级神经功能差，脑膜刺激征可阳性 辅助检查 1．腰穿压力常增高，查CSF常规、生化、免疫球蛋白、病毒抗体、结核抗体。 2．血常规，胸片，心电图，脑电图 3．头颅CT、MRI 34 治疗原则 1． 20%甘露醇125-250ml ivdrop q4-8h 2． 地塞米松10-20mg ivdrop qd 7-10天，逐渐减量 3． 无环鸟苷0.25-0.5 ivdrop q8h，2-3周为一疗程 4． 对症处理：退热，镇静，抗癫痫 5． 神经营养药及B族维生素 6． 监测水、电解质、血气、肝功、肾功及生命体征 注意事项 脑炎患者有精神异常、颅压高症状，并易合并其他脏器损伤造成死亡，要向家属交待病 情。 祖国医学没有脑血管病的病名，更没有出血和缺血之名词，而是利用整体观念，辩证 施治这一方法对各种病症进行论治，不管是缺血还是出血，只要出现相应病症，就可以用 相应方法去治疗，这就是同病异治或异病同治的道理。 中医认为风，火，痰，虚是各类脑血管病的病因，但在整个病程中，淤却贯穿始终， 故除了凝血机制障碍及抗凝，降纤引起的出血性脑出血外，活血化淤治疗适合于各类脑血 管病，这类活血化淤中药的药名和服法是： 脑血康10ml，t i d。 通脉复脑合剂15ml ，bid。 大黄蛰虫丸1丸，bid。 诺迪康2粒，tid。 通心络2粒，tid. 血府逐淤口服液10ml，tid。 以上药物治疗缺血性脑血病应在发病后即用，治疗出血性脑血管病应在发病后24小 时用。 气虚痰阻而昏迷或失语者加服苏合香丸1丸，qd或bid 痰热或实热者加服安宫牛黄丸1丸，qd或bid。 痰热不伴意识障碍者加服鲜竹沥水或祛痰灵10ml，tid。 发热者静点清开灵50ml，bid或醒脑静。 中枢性发 热者口服或鼻饲安宫牛黄丸1丸，bid；或紫雪散2克，bid。 梗塞后出血者加服或鼻饲三七粉，琥泊粉各1.5克bid。 各类脑血管病都要保持大便通畅，并可作为预后的指标之一。便秘者，口服理气通下 合剂20ml，隔4小时一次，直至泻下为止，恢复期患者若兼气虚可加服活络丹或再造丸 类。 有肢体功能障碍者卧床时要注意肢体功能位的摆放，及时地配合针灸，按摩及早期康 复治疗。 脑血管病患者大多有痰火的表现，再之卧床治疗，活动减少，大便不畅，故在饮食上 要选清淡食谱，配合治疗。 35 肌电图室操作常规?注意事项?适应症 一．一般要求 肌电图室要求安静整洁，光线不应太亮。室温保持在15-25c。检查室内禁止吸烟。工 作时间禁止大声喧哗。 二．操作规章 1．打开稳压器电源,待电压稳定至220伏时再打开肌电图仪，5-10分钟后再操作。 2．操作者要了解病人病情及肌电图检查目的，以便选择所要检查的肌肉及检查项目。要对 病人祥细说明检查方法及意义。针电极肌电图检查有一定痛苦，要向病人说明以取得 病人合作。 3．要排除肌电图检查的禁忌症如局部皮肤感染等，操作前要选择好所要检查的肌肉神经， 了解其生理功能。同时要求操作者技术熟练，熟知机器性能，以免造成病人肌纤维损 害及不必要的痛苦。 4．针电极使用前要经过高压消毒，对病人实行针肌电图检查前要对局部皮肤用碘酒酒精消 毒，按操作顺序先将针刺入皮肤插入所检查的肌肉内部，观察插入电位和自发电位， 接着记录肌肉轻用力收缩时的运动单位电位，最后观察重用力收缩时的募集电位。检 查结束后拔出电极，用棉球局部按压止血。 5．操作结速后先关好肌电图机，再关稳压器电源。 三．肌电图适应症 脊髓病变 脊髓前角细胞损害 婴儿型脊肌萎缩症 运动神经元病 脊髓灰质炎 脊椎疾病(后纵韧带钙化症,颈椎病,腰椎病) 脊髓疾病(脊髓空洞症, 肿瘤, 出血等) 运动神经根及末梢神经损害 Charcot-Marie-Tooth 病 Guillain-Barre 综合征 多发性神经炎 单神经炎 面神经麻痹 嵌压综合征(腕管综合征等) 糖尿病性周围神经病 酒精中毒性周围神经病 维生素缺乏性周围神经病 中毒药物性周围神经病 神经肌接头处的异常 重症肌无力综合征 肉毒中毒 肌无力综合征 多发性肌炎等疾患 36 肌肉疾病 Eaton-Lambert 综合征 肌营养不良 肌强直 糖原沉积病 多发性肌炎 皮肌炎 激素性肌炎 内分泌性疾病 肿瘤性疾病 四．神经源性和肌源性肌电图改变的标准 神经源性损害 运动及感觉神经传导速度减慢，神经肌肉复合动作电位或感觉神经动作电位波幅明 显减低或不能引出。F-波出现率低，潜伏期延长，H-反射潜伏期延长。 针肌电图检查发现安静时有大量的束颤电位或纤颤电位。轻用力收缩时运动单位电 位的时限增宽，电压增高，多相电位增多。重用力收缩时募集电位呈单纯相或 混合相。 肌源性损害 运动及感觉神经传导速度无改变，神经肌肉复合动作电位或感觉神经动作电位波幅 无改变，形态正常。F-波及H-反射无改变。 针肌电图检查发现安静时可有一定的纤颤电位。轻用力收缩时运动单位电位的时限 缩窄，电压减低。重用力收缩时募集电位呈病理干扰相。 眼震电图检查操作常规?注意事项及适应症 一．一般要求 1． 室内保持安静，整洁，工作人员及受检查者进入室内必须换鞋，检查中要求全暗室。 2． 机器出现故障时，要随时切断电源，及时检修，暂停使用。 3． 离开工作室前，必须切断电源。 4． 机器有专人负责。 5． 各机器均用机器套或被单遮盖，减少灰尘污染。 二．病人准备 1． 向病人详细交待检查中之注意事项，要求病人密切合作。 2． 要求受检者48小时内勿服用兴奋剂，抑制剂及含酒饮料，受检当日面部皮肤不用护肤 用品。 3． 检查前询问病人外耳道，鼓膜情况，必要时请有关科室协助检查。 电极 1． 均为 AgCl电极。 2． 检查前受检者皮肤均需用 95%酒精擦拭，达到充分去脂，以免检查中产生干扰。 3． 电极要定期氯化。 4． 电极放置位置要准确，固定好，以免影响描图效果。 三．描记 1． 注意病人维持在要求的头位，眼位，在无固视情况下要心算，检查电极无牵拉后再开始 37 描记。 2． 每份图至少应包括一个水平，一个垂直即标准导联。 五．检查方法 1． 扫视试验。 2． 视跟踪试验。 3． 凝视试验。 4． 视动试验。 5． 位置试验。 6． 变位试验。 7． 温度试验。 六．眼震电图的适应症 确定平衡障碍，眩晕和行走及姿势不稳定的原因，同时可以用来测量各种眼球运动障异常。 七．中枢性和周围性前庭功能损害标准 中枢性前庭功能损害 冷热水试验诱发的眼震不能被凝视试验抑制，扫视试验眼动过度或不足，视跟踪试验不 平稳，视动试验异常。 周围性前庭功能损害 自发性眼震，位置试验或变位试验诱发出眼震。温度试验诱发的眼震减弱。 脑电图检查操作常规?注意事项及适应症 一． 一般要求 脑电图室内的环境要比较安静，描记室内光线不必太亮，有黑窗帘设备，室温 0在20-24C为宜。远离高频电源操作的科室。 脑电图检查室内应禁止吸烟，工作时禁止谈笑，电话机不应安在描记室内。为 保持室内清洁，工作人员及病人进操作室必须换拖鞋。 二． 病人准备 1． 对病人应详细说明检查方法与意义，对某些特殊检查更应说明注意事项，以取得病 人合作，解除不必要的思想顾虑。 2． 申请做脑电图者应按本室发给注意事项执行。（如：洗头，停药，不空腹等。） 三． 电极 1． 常用银管头皮电极及蝶骨电极。 2． 电极数量与放置：目前暂采用自由选择导联安置电极，另视临床需要加减电极。 3． 特殊电极：癫痫病人头皮电极常规未描记出阳性结果者及颅底病变病人可加用蝶骨 电极。 4． 头皮电极固定用宽紧带制成固定帽，尽量做到电极与头皮接触良好，又无不适。 5． 放置头皮电极前，应以酒精或乙醚擦拭，以去除油腻及头皮屑等污垢。 6． 电极应用盐水浸泡后使用，并定期氯化电极。 7． 撤电极时应数电极，特别是推平车来做检查的病人。 四． 描记 1． 每份图描记应包括一个单极及一个双极导联。据描记情况及临床需要再选其他导 联。 2． 每份图在描记前应写上患者姓名，性别，年龄，意识情况，合作否，近日用过何药， 日期，描记时间，纸速，时间常数，增益等。每个导联前应作好导联标记。 38 3． 描记——作单导时先作睁闭眼试验，睁眼3秒，共做三次。在睁闭眼后20秒再作 过度换气（H.V）。在作H.V 2分钟后继续H.V描1分钟。H.V停后至少观察一分 钟。H.V过程中应准确记录时间（H.V以25-35次/分）不应离开病人。以免在H.V 诱发出癫痫时及时处理。 4． 脑电图使用国际导联方法描记。 五． 辅助诱发方法 1． 睁闭眼试验：一般能合作病人均做。 2． 过度换气：一般合作病人均可做，但有颅压高者，血压过高，心脏病等不做。 3． 蝶骨电极：癫痫病人常规检查未见异常时，额叶癫痫时或颞叶下部癫痫时。 4． 其他如声光刺激，药物诱发等根据病情随时加作。 描记结束后将开关由导联选择开关搬至定标处，再作一页定标描记。在一天工作结束后，应 清洁仪器，将墨水笔用海绵垫好，以免漏水或堵笔，电极应清洗。 六．脑电图的适应症 （－）癫痫 I 部分性发作 单纯部分发作 复杂部分发作 继发性完全性发作 II 完全性发作 失神发作 肌阵挛性发作 阵挛性发作 强直性发作 强直阵挛发作 婴儿痉挛 失张力发作 Lennox-Gastaut症候群 （二） 颅脑外伤 头部外伤急性期 头部外伤慢性期 慢性硬膜下血肿 外伤性癫痫 （三）脑血管病 脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑底异常血管网病 脑动静脉畸形 （四） 脑肿瘤 （五）小儿应该鉴别的一些发作性症状 与植物神经有关的症状: 头痛, 腹痛, 呼吸异常, 哮喘, 血管运动障碍 与精神意识有关的症状: 夜惊症, 睡眠异常, 行为异常 与运动关联: 进行性抽搐, 痉挛性症状: 热性痉挛等 39 （六）精神疾患 精神发育迟滞 性格异常 心因性精神障碍 精神疾病 七．广泛异常脑电图的标准 （一）广泛轻度异常脑电图 1．,波不规则，不稳定，调节不佳，调幅不良或较正常有弱化现象 2．,波幅较正常增高，成人大于100微伏，小儿大于150微伏 3．,波较明显增多，尤其是额区或各区出现高波幅或波幅高于,波者 4．6－7次/秒之,活动出现于额顶区 5．,波不对称,两侧对称部位的波幅差在20%以上,枕区波幅差在50%以上 5． 成人过渡换气时出现中等波幅之,反应 （二）广泛中度异常脑电图 1．基本频率减慢,成为7-8次/秒之慢化,节律,甚至,波完全消失,被4-7次/秒之,节律所替代 2．有3次/秒左右的中等波幅以下的,波混入或成串地出现,并构成,节律 3．过渡换气时出现高波幅,活动 （三）广泛重度异常脑电图 1．基本节律呈高度慢波化,一般以,波为其主调节律,,波尚存,,波基本消失,偶尔在,波上重叠 有,波或,波 2．脑波频率及波幅极度波动,呈完全失律性脑电图 3．特殊发作波成分自发地或在诱发的条件下呈长程出现,或反复发作,或构成某一特定类型 4．呈病理性电静息状态,表现为平坦的脑电图 （四）不正常脑电图 1．脑电图上出现癫痫样放电（棘波或尖波，棘慢波综合或尖慢波综合） 2．可见爆发性脑电活动 3．其它癫痫放电活动 OX-LDL 一. 试剂的配制 1. 沉淀剂：柠檬酸钠18.822g溶于800水中，加肝素5万国际单位，用5mol/l 盐酸调PH5.0，用水定溶至1000ml。 2. 溶解剂：0.02MPH8.6Tris-HCl缓冲液。 3. 标准储存液1,1,3,3四乙氧基丙烷(PET)55ul,加甲醇49.945ml，配成5μ mol/ml标准储存液。 4. 标准应用液：标准储存液20ul，用蒸馏水10ml 5. 20%乙酸 6. 0.8%硫代巴比妥(TBA)溶液 7. 正丁醇 8. 抗氧化剂：乙二胺四乙酸二钠(EDTA)372.24g，加水至1000ml. 40 二. 操作方法 1．取血浆0.3ml，加沉淀剂3ml，混匀，室温放置15分钟。 2．4000转离心15分钟，弃上清，沉淀物加0.3ml溶解剂溶解。 3．取标准管1支，空白管1支及测定管若干，按下表加样 测定管 标准管 空白管 重溶标本 0.3ml 标应液 0.3ml 蒸馏水 0.3ml 20%乙酸 1.5ml 1.5ml 1.5ml 0.8%TBA 1.5ml 1.5ml 1.5ml 加塞混匀，沸水浴60分钟，流水冷却 正丁醇 4ml 4ml 4ml 强力震荡，混匀，3000转离心15分钟，空白调零，波长532nm。 三. 正常值 ： 0.39?0.25μmol/ml。 每星期四作此临检。 四. 标本处理： 送来得标本在30分钟至1小时内处理，离心2000转5分钟。 囊虫抗原抗体测定 标本处理 待测血清3ml，离心3000转10分钟，置冰箱4?保存。 脑脊液1ml，置冰箱4?保存。 送来标本后1 小时之内处理。 实验操作步骤 一、囊虫抗原测定 1、血清1ml + 7%PEG1ml混匀 室温置20分，离心3000转/30分，弃上清，加蒸馏水0.1ml + PBS-T 0.1ml 重悬，沸浴5分钟。 2、CSF 0.2ml 沸浴5分钟。 3、将已制备好的待测样品加入酶标板，每孔0.1ml。置冰箱4?，过夜。 4、加酶标抗体每孔0.1ml，置水浴37?2小时。 5、加底物每孔0.1ml，置室温15分钟，加终止液每孔0.05ml。 6、比色：酶标仪波长450nm。计算结果，OD值大于0.063为阳性，另为阴性。 二、囊虫抗体测定 1、包被抗原每孔0.1ml，置冰箱4?，过夜。 2、封板：每孔加封闭液0.15ml，置水浴37?2小时。 3、加样：血清10倍稀释，脑脊液原液，每孔0.1ml，置水浴37?1小时。 4、加酶标抗体每孔0.1ml，置水浴37?1小时。 5、加底物每孔0.1ml，置室温5分钟。 6、观察结果：显兰色为阳性，不显色为阴性。 临床用途 为临床诊断囊虫病提供依据。 实验时间 41 此实验为常规临检实验，一周内出结果。 脑脊液的聚丙稀酰胺凝胶电泳测定 寡克隆区带操作常规 一 标本处理：标本全部为脑脊液，所送标本在30分钟内，1500转/分钟离心处理后4?保存。 二 实验步骤 1 凝胶配制 PH Tris-HCL 1 凝胶储存液 2 蒸馏水 3 混匀，上柱 过硫酸胺 4 2 凝胶上架，加标本0.4ml，加指示剂溴酚兰 3 上、下槽注好电泳液 4 接通电源：电压2.5mA/管 5 电泳一般5-6h,当溴酚兰泳至管底0.5-1cm，切断电源 6 剥胶：用长针头注射器吸满水，沿胶柱与管壁之间插入，边推水边旋转 7 固定染色 30， 8 脱色 三 结果判定 电泳后，γ球蛋白区域靠近阴极端2cm范围可分为前γ、γ、后γ三个部分，γ部分最宽，扫描后只有一个平缓的波峰，另一类在γ区域可见数条，肉眼只可见三条不均的区带 Thempson规定寡克隆带是在γ球蛋白区域出现至少三个散开的区带，而无寡克隆区带的γ球蛋白区域是连续均匀的 四 用途 临床为多发硬化的辅助诊断之一 42