保险单印刷号

保险单印刷号 个人保险投保单（中介） 投保人资料 姓名: 性别: □男 □女 出生日期: 年 月 日 系被保险人的: 证件类型:□身份证 □其它(请注明): 号码                                     国籍 (外籍人士填写): 户籍所在地: 省(市) 婚姻状况: □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 通讯地址 (收费地址): 邮政编码:             住址 (若同上可不填): 邮政编码:             首选回访电话: 其他联系电话: 电子邮箱: 工作单位: 职业: 兼职: 职业代码:               被保险人资料(如被保险人为投保人本人,免填写) 姓名: 性别: □男 □女 出生日期: 年 月 日 证件类型:□身份证 □其它(请注明): 号码                                     国籍 (外籍人士填写): 户籍所在地: 省(市) 婚姻状况: □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 住址: 邮政编码:             联系电话(1): 其他联系电话(2): 工作单位: 职业: 兼职: 职业代码:                                                                                                     受益人资料 类别 姓名 证件名称 证件号码 系 被 保 险 人 的 受 益 比 例 受 益 顺 序 住 址 (填序号) 满期 / 生存 保险金受益人                             身 故 保 险 金 受 益 人                             受益人住址：①同投保人 ②同被保险人 ③其他（请注明）： 注：①凡保险条款中注明满期/生存保险金受益人为被保险人本人的，不能再指定其他受益人。②身故保险金受益人投保单若无指定，保险金将作为被保险人的遗产处理。③若身故保险金受益人指定为两人以上时，请被保险人在备注栏声明。                 投保事项 投保险种 保 险 金 额（元）/份数/档次 保 险 期 间 交费年期 （年） 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 保费 （元） 职业加费 （元） 备注                                                                                     保险费合计：（人民币大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 　￥： 元 交费方式： □趸交 □年交 □半年交 □季交 □月交 溢交保费处理方式：□退费 □抵交续期保费 首期交费： □银行转帐□人工收取□支票□其它________ 续期交费:□银行转帐□人工收取□客户自交□其它___ 若选择银行转帐交费,我公司将从您提供并授权的以下账户划转保费.开户银行_____________________ 户名(投保人): 账号:                                                 续期保险费超过宽限期仍未交付时,选择保险费自动垫交: □是 □否 (仅当保险 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 有现金价值且允许自动垫交时适用)                                                             生存保险金/年金领取(有生存保险金、年金给付责任的险种填写) 生存保险金/年金处理方式：□现金领取 □累计生息 □抵交保险费 □购买增额交清保险 □其它_______________________ 年金领取 开始领取年龄_______周岁 领取期限:_________ 领取方式:□一次性领取□年领□月领□其它__________         红利领取 领取方式: □累计生息 □现金领取 □抵交保险费 □购买增额交清保险 □其它__________________________   健康告知 (如投保险种中不涉及投保人保险费豁免的责任,投保人健康告知栏无须填写.) 询 问 事 项 被保险人 是 否 投保人 是 否 1、被保险人身高_____(cm) 体重_____(kg); 投保人身高_____ _(cm) 体重_____(kg)。     2、有无吸烟习惯？若有请详述：（被保险人）每天___支,已吸烟____年;(投保人)每天___支,已吸烟__年;若现已停止吸烟,请说明停止吸烟的原因及时间:____________________。 □ □ □ □ 3、有无饮酒习惯？若有请告知饮何种酒___________,饮酒量___________(两 / 天),饮酒_________年。 □ □ □ □ 4、有无驾驶执照？若有请告知驾照类型并告知有无交通事故纪录________________________。 □ □ □ □ 5、有无参加飞行、潜水、跳伞、武术、拳击、赛车等危险运动或爱好？若有，请说明;_____________。 □ □ □ □ 6、最近六个月，您是否有新发的或以往曾有的任何身体不适？如：反复头痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重在3个月内下降超过5公斤）。 □ □ □ □ 7、最近六个月，您是否接受过医师的诊察、治疗、用药、住院或手术建议？ □ □ □ □ 8、您在过去2年内是否做过血压、血液化验、心电图、x光、B超、超声心动图、CT、核磁共振、内窥镜以及活体组织检查？若有，请在备注栏中注明检查时间与检查结果。 □ □ □ □ 9、您过去是否住院诊疗？若有，请写明住院原因、时间、治疗结果及医院名称。 □ □ □ □ 10、身体残疾情况：有无智能障碍？是否失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症？有我脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形或功能障碍？有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍？ □ □ □ □ 11、您是否曾经患有或被怀疑患有以下疾病？若是，请在备注栏注明疾病名称、医院名称、治疗时间和结果： A、支气管炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、哮喘以及其它呼吸系统疾病 B、精神病、抑郁症、神经官能症、癫痫病、肢体麻痹、脊髓病变、重症肌无力、帕金森症、脑中风、脑动静脉畸形、短暂性脑缺血、肝豆状核变性，以及其它神经、精神疾病； C、高血压、（指血压的收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg）冠心病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、主动脉瘤、肺心病、心肌炎、心律失常，以及其他心血管疾病； D、肝炎、乙肝病毒携带、脂肪肝、肝硬化、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡及其它消化系统疾病； E、肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能异常、肾结核、泌尿系统感染以及其它泌尿系统感染； F、癌症、肿瘤、白血病、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、任何包块或肿瘤、紫癜症、贫血、脾脏疾病； G、糖尿病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体异常、类风湿性关节炎、风湿病、通风、肌肉骨骼关节疾病、红斑狼疮、免疫性疾病、免疫缺陷疾病、（艾滋病或艾滋病带原）、性病、皮肤性疾病； H、白内障、青光眼、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻中隔偏曲、听力减退、不明原因声音嘶哑等； I、先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症；尘肺、矽肺、石棉肺、各种慢性中毒等职业病； J、有无以上未提及的其它疾病或症状。 □ □ □ □ l □ l □ l □ l □ l □ l □ □ □ l □ □ □ □ □ l □ l □ l □ l □ l □ l □ □ □ l □ 12、是否使用过任何成瘾药物，如镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂或毒品？ □ □ □ □ 13、女性补充告知栏[被保险人为女性且为14周岁（含14周岁）以上请填写]； A、是否正在怀孕？如是，孕期____周; B、是否患有或曾经患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、月经不调、异位妊娠、乳腺炎、乳腺增生、乳腺包块、或肿块、血性溢乳、阴道不规律出血、不孕症等女性疾病？ □ □ □ □ □ □ □ □ 14、婴幼儿补充告知栏[2周岁（含2周岁）以下填写]； A、出生时身高_____厘米, 体重_______公斤; B、是否为早产、难产、过期产？有无抽搐、窒息？有无体重增长缓慢？ □ □ □ □ □ □ □ □ 15、A、您的父母、子女、兄弟姐妹中、是否有人患有心脏病、脑中风、高血压、多囊肿、癌症、血友病、糖尿病、精神疾病、肺结核、病毒性肝炎、肝硬化、肝豆状核变性、艾滋病以及其它遗传性或传染性疾病？ B、您的直系亲属中、是否有60岁以前去世的？若有，请在备注栏说明原因。 □ □ □ □ l □ l □       保险经历及财务告知栏（如投保险种中不涉及保险费豁免责任、16-19项投保人栏无须填写） 16、您目前是否有人身保险单或申请投保本险种以外的其它人身保险？如有，请在备注栏注明投保险种、保险额、承保公司。 □ □ □ □ 17、您过去是否被保险公司解除保险合同或投保、复效时被拒保、延期、附加条件承保？如有，请在备注栏中详述。 □ □ □ □ 18、您是否有过任何形式的人身保险理赔？如有，请在备注栏详述。 □ □ □ □ 19、被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险？ □ □ □ □ 20、被保险人每年固定收入约_____元, 主要来源; □工薪 □私营 □房屋出租 □其它_______ 投保人每年固定收入约______元, 主要来源; □工薪 □私营 □房屋出租 □其它_______           告知说明及备注栏(以上健康及保险经历告知栏中6——19项询问如答“是”，请在本栏中标明问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 序号并详细说明)     投保人与被保险人声明及授权 1、 本人已认真阅读并了解了“投保须知”和所投保险种保险条款的各项内容，切贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，尤其是保险责任、责任免除、犹豫期、合同解除、保险期间的续保、保险责任等待期、保险费的自动垫交、保险事故通知、保险金的申请、保险金的给付等条款内容，本人均已理解并同意接受。 2、 本投保单所填写各项内容均完整、真实、无误、如有隐瞒或告知不实，贵公司可依据《保险法》规定解除保险合同，并对合同接触前发生的保险事故不承担保险责任。 3、 本人同意并授权贵公司可以查阅、复印与投保人及被保险人情况有关的医疗记录、体检报告、病例资料以及其它有关证明文件。贵公司有权对本人进行医疗评估及测试（体检、血检及其它医疗检查），并作为审核本投保单及评估与本投保单内容有关的理赔申请依据。本声明及授权书影印本同样有效。 4、 选择银行转账交费的声明本投保单中填写的银行银行账户所有人为投保人，开户银行、户名和账号均真实有效，本人授权贵公司从该账户中划转本保险合同所需交纳的保险费，并保证有足够的金额支付应缴保险费，若因账户存款金额不足造成转账不成功，致使合同不能成立或不能持续有效，因此引起的责任概由投保人承担。 5、 分红保险声明本人已认真阅读并理解贵公司提供的该分红保险产品说明书，理解产品说明书中所用的演示利率纯粹是描述性的，不能理解为对未来的预期，分红是非保证的。贵公司业务员已就该产品的保障利益、红利分配方式等内容做了详细的说明。 投保人签名： 被保险人/法定监护人签名： 以上应由本人亲自签名，否则本投保申请无效。 投保申请日期： 年 月 日 中介公司业务员填写栏 业务员姓名： 业务员工号： 业务员联系电话： 中介机构名称： 中介机构代码： 业务员报告书 1、 被保险人有关资料： （1）您是被保险人的亲属吗？若是，请说明与被保险人的关系________________________________ □是 □否 （2）您亲眼见过被保险人吗？ □是 □否 （3）从您所了解的情况看，被保险人是否有身体缺陷、智力障碍或其它疾病？若是，请说明 □是 □否 ___________________________________________________________________________________________ （4）据您所知，被保险人是否有危险运动爱好或从事危险运动？若是，请说明________________________ 2、 投保人有关资料： （1） 投保经过：□业务员推销 □投保人自己提出 □同事朋友推荐 □其它，请说明______________________ （2） 投保目的：□家庭经济保障 □储蓄/投资 □贷款偿还 □其它，请说明______________________ （3） 您估计投保人的家庭总资产约________________万元。 业务元声明：对投保人所投保的险种的条款，投保单各栏及询问事项确经本人据实向投保人说明，投保单由投保人、被保险人/未成年人法定监护人亲自告知并签名。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 业务员签名： 年 月 日   保险公司填写栏 分公司： 中支公司： 营销服务部： 客户经理： 业务号： 联系电话： 年 月 日 销售渠道： □03银行代理 □05专业代理 □06兼业代理 □07联办代理 □08经纪公司 □11其它 体检通知： □ 已法 □未发 初审员签名： 年 月 日 扫描员签名： 年 月 日