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肺结核随访表)肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□--□□□□ 随访时间年月日随访方式 □ 1门诊 2家庭患者类型 □ 1初治 2复治痰菌情况 □ 1阳性 2阴性 3未查痰耐药情况 □ 1耐药 2非耐药 3未检测症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗3咳血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差 6头痛失眠...

肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□--□□□□ 随访时间年月日随访方式 □ 1门诊 2家庭患者类型 □ 1初治 2复治痰菌情况 □ 1阳性 2阴性 3未查痰耐药情况 □ 1耐药 2非耐药 3未检测症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗3咳血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差 6头痛失眠7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他：用药化疗方案用法 □ 1每日 2间隔药品剂型 □ 固定剂量复合制剂 □散装药 □ 板式组合药 □注射剂督导人员选择 □ 1医生 2家属 3自服药 4其他家庭居住环境评估单独的居室 □ 1有 2无通风情况 □ 1良好 2一般 3差生活方式评估吸烟 / 支/天饮酒 / 两/天健康教育及培训取药地点、时间 □ 1掌握 2未掌握服药记录卡的填写 □ 1掌握 2未掌握服药方法及药品存放 □ 1掌握 2未掌握肺结核治疗疗程 □ 1掌握 2未掌握不规律服药危害 □ 1掌握 2未掌握服药后不良反应及处理 □ 1掌握 2未掌握治疗期间复诊查痰 □ 1掌握 2未掌握外出期间如何坚持服药 □ 1掌握 2未掌握生活习惯及注意事项 □ 1掌握 2未掌握密切接触者检查 □ 1掌握 2未掌握下次随访时间年月日评估医生签名肺结核患者随访服务记录表

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