肿瘤切除联合肝移植治疗消化道原发性肿瘤伴肝转移

肿瘤切除联合肝移植治疗消化道原发性肿瘤伴肝转移 肿瘤切除联合肝移植治疗消化道原发性肿 瘤伴肝转移 2007年6月第28卷第6期ChinJOrganTransplant,June2007,Vol28,No.6 肿瘤切除联合肝移植治疗消化道 原发性肿瘤伴肝转移 何晓顺朱晓峰张劭王东平马毅鞠卫强巫林伟黄洁夫 ? 临床研究? 【摘要】目的探讨在根治性切除原发性肿瘤的前提条件下,联合应用肝移植治疗 肝转移癌是 否为一种合理性的策略.方法借鉴国外的相关经验,实施结,直肠癌Dixon术联合原 位肝移植2例 次,胃癌D4根治术联合原位肝移植1例次.结果3例患者中,有2例分别于术后4 个月和8个月 死于肿瘤复发;1例结,直肠癌患者无瘤存活16个月余.结论对部分具有较好生物 学特性的消化 道肿瘤伴肝转移,原发性肿瘤切除联合肝移植可作为少数患者获得治疗机会的一 种选择. 【关键词】肿瘤.夕科手术;肝移植 Combinedlivertransplantationandradicalresectionforprimarydigestivetractmalignancie sandliver metastasesHEXiao-shun,ZHUXiao-细g,zHANGShao,eta1.OrganTr? nsplantationCenter ofFirstA}}tliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China [Abstract]ObjectiveIsthelivertransplantationrationalforthelivermetastasesaftertheradi — calresectionofdigestivetractmalignancies.MethodAccordingtothepracticesoversea,2cas esun— derwentcombinedrectalcancerradicalresectionandlivertransplantati0n,and1casecombinedgastric carcinomaradicalresectionandlivertransplantation.ResultsOfthe3cases.2casesrecurred4and8 monthsrespectivelyafterthetransplantation.Anotherfemalecasewascurrentlyalive16monthsafter thetransplantationwithoutanyrecurrence.ConclusionThelivertransplantationmaybethechoicefor thelivermetastaticcanceraftertheradicalresectionofprimarymalignancies,especiallyiftheprimary tumorsarenotSOinvasive., [Keywords]Neoplasms;Surgicalprocedures,operative;Livertransplantation 随着对肿瘤相关性疾病认识的逐渐深入,以及 腹部大器官移植技术的不断发展,有报道显示对具 有生长缓慢,转移单发且局限于肝脏等生物学特征 的消化道肿瘤的转移癌,实施原发性肿瘤根治术联 合肝移植仍可获得较高的生存率,生活质量和无瘤 生存期L1].目前国内少见有相关报道,因此,肝移植 治疗这类患者的效果和价值仍需要进一步探讨.本 院于2004年4月至1O月间,实施肿瘤根治性切除 术联合肝移植治疗消化道恶性肿瘤并肝转移的患者 共3例,报告如下. 临床资料 例1,男性,31岁.反复腹胀5个月,加重伴血 基金项目:教育部"新世纪优秀人才支持 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 "项目(NCET-04—0794); CMB基金项目(06837) 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院器官移植中心;何晓顺 E-mail:gdtrc~163.com 便3个月.肛门指检示直肠和乙状结肠交界处肿 瘤;乙型肝炎表面抗原(HBsAg),乙型肝炎e抗体 (抗一HBe),乙型肝炎核心抗体(抗一HBc)均为阳性; B型超声波提示肝脏S5,S8段有多发性转移灶;胸 片提示左上肺球形阴影,约4.5crn×3.5crn大小, 开胸探查加做术中冰冻切片为空洞型肺结核;正电 子放射断层(PET)显示左髂旁动,静脉淋巴结代谢 水平稍高,余未见高代谢灶,可排除肝外转移.手术 方式为附加全直肠系膜切除的直肠癌Dixon术联合 同期原位肝移植.手术近切端12cm,远切端5crn, 距齿状线17cm.术中失血500ml,供肝热缺血时 间4rain,冷缺血时间4h,无肝期40rain.免疫抑 制 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 为:达利珠单抗(赛尼哌)血管开放前诱导1 剂,术后第4天追加1剂;术后应用他克莫司 (FK5O6)+甲泼尼龙(MP).术后病理诊断为直肠 DukeD期中分化腺癌.术后l周出现吻合口瘘和 腹腔感染(培养为大肠埃希杆菌),剖腹行Hartman 2007年6月第28卷第6期ChinJO—rganTranspla— nt,June2007,Vol28,No.6 术加腹腔冲洗;术后第4周,肝内胆管扩张,考虑胆 总管内胆泥形成,给予甲泼尼龙冲击治疗1次.术 前相关指标检测结果为:甲胎蛋白(AFP)<20 g/L,肿瘤标志物CEA,CA19—9,CA242分别为 216.8"g/L,3286.4U/ml,3126.8U/ml;术后 CEA,CA19—9,CA125分别降至2.8,ug/L, 40.49U/ml,84.24U/ml.术后生存8个月,因肿 瘤复发死亡. 例2,女性,41岁.腹泻加便血1年,诊断为直 肠癌+肝转移.肿物下缘距肛门6cm,直径4cm. 术前予以氟尿嘧啶为主的全身化疗,PET排除肝外 转移.分期施行直肠癌根治术和原位肝移植术.一 期实施切除全直肠系膜的直肠癌Dixon手术,术中 未作预防性近端结肠造瘘,一期吻合横结肠和直肠 残端.一期手术后,用氟尿嘧啶联合表皮生长因子 受体单克隆抗体一Eribitux化疗2周,确认吻合口无 瘘后,施行二期同种原位肝移植(附加腔静脉成型的 改良背驮式)术.供,受者胆总管以7-0可吸收PDS 线显微吻合,不放置T型管.术中失血2000ml,供肝 热缺血时间5min,冷缺血时间8h,无肝期32rnin. 术后采用FKS06+激素的二联免疫抑制方案,激素快 速减量.术后病理检查示:直肠中分化性腺癌,周围 纤维脂肪组织内可见癌灶.术后以盆腔CT,胸片以 及血清CEA进行监测.术后半年发现肿瘤转移,于 术后16个月死于多器官功能衰竭. 例3,男性,33岁.反复上腹部疼痛1个月余, 加重伴黑便7d,既往有胃溃疡史.胃镜提示胃溃 疡恶性变并出血;CT提示肝脏有弥漫性转移癌灶, 脾大;HBsAg,抗一HBe,抗一HBc均为阳性.术中探 查腹水2000ml,盆底可见多个转移性结节,直径 1.2cm,1.6cm,远处腹膜有多处播散,肝组织见散 在性转移.手术方式为:胃癌D4根治术+盆腔转 移病灶切除术联 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 期原位肝移植.手术近切端距 肿瘤15cm,远切端为6cm,探查并清扫第16组淋 巴结并切除盆底腹膜.术中失血2000ml,供肝热 缺血时间4min,冷缺血时间8h,无肝期35min. 术后病理诊断:胃癌为单发的中等分化腺癌, BorrmanIV型,第3,15组淋巴结均为癌浸润.术 后采用FK506+MP二联免疫抑制方案.术后4个 月因肿瘤复发死亡. 讨论 国外有文献报道,运用肝移植技术治疗诸如:乳 ? 353? ,结,直肠 腺癌川,胰腺癌,胃癌,胃肠道间质瘤[引 癌以及消化道神经内分泌肿瘤[5]的肝转移癌.对 原发性肿瘤生长缓慢,转移仅限于肝脏且常规治疗 无效的患者,实施肝移植有30能获得的5年生存 率.消化道类癌肝转移肝移植后5年生存率甚至接 近80,明显好于传统的治疗方法. l临床统计,在转移性肝癌中,腹腔内部脏器癌肿 所占比例最大,约占50,70.其中40, 65为直,结肠癌,16,51为胃癌,余下的为 胰腺癌,胆管癌,胆囊癌和神经内分泌肿瘤.治疗上 以直,结肠癌的肝转移最受外科临床重视,采取了更 为积极的治疗措施.外科手术中,大肠癌根治术治 疗失败的主要原因是肝转移,并且仅有5,10 的转移性肝癌可以切除,复发的转移性肝癌再次切 除率更低[6].目前的研究认识到,分化较好的大肠 原发性肿瘤本身和大肠转移癌具有相对良好的生物 学特性.近年的资料还表明,转移性肝癌早期发现 后,行外科切除治疗仍可获得治愈机会. 在西方国家,继发性肝肿瘤的发病率远高于原 发性肝癌,因而转移性肝肿瘤的治疗得到重视.就 结,直肠癌肝转移的治疗而言,还缺乏大宗病例的报 道.Steininger等L7]报道的30例结,直肠癌肝转移 行肝移植治疗,其中位生存期达到32个月,最长存 活时间达14年.结合文献 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ,我们认为,符合下 列情况的结,直肠癌肝转移可考虑行原位肝移植术: (1)原发部位肿瘤已做根治性切除或肝移植时原发 灶能同时做根治性切除者;(2)转移灶巨大或弥散于 肝内无法手术清除,其他治疗方法(如肝动脉结扎, 无水乙醇注射,药物拈抗剂或栓塞化疗)无明确疗效 者;(3)无明显的肝外转移灶存在者;(4)伴肝硬化背 景的转移性肝癌行肝切除后,局部再次复发且残余 的肝功能不足以维持生理需要者.我们推荐的手术 方式以分期实施大肠癌根治术和原位肝移植术为 妥.因为手术器械的进步和对直,结肠癌生物学特 性的认识,越来越多低位或超低位的保肛手术获得 成功.由于移植术后大量激素的应用可能影响吻合 口的愈合(本组例1的肠瘘可能与此有关),故在确 定肠吻合口无瘘后,本组对例2实施二期肝移植手 术,效果显着.抗排斥反应和抗肿瘤治疗是一对不 可避免的术后矛盾,我们认为,应根据术中切下的病 理标本的原发肿瘤,转移灶及癌旁组织做对比化疗 敏感实验.我们针对例2的肿瘤表皮因子EGFR 阳性,使用表皮因子生长受体拈抗剂Eribitux和氟 ?354?2007年6月第28卷第6期ChinJOrganTransplant,June2007,Vol28,N— o— .6 尿嘧啶联合化疗,其有效性也得到证实.另外,考虑 到使用免疫抑制剂可能促进体内肿瘤细胞的增殖和 生长,导致术后短期复发,本组2例患者在有效化疗 的情况下,短期使用激素,同时,将他克莫司控制在 有效血药浓度下的低限值,抗排斥治疗的效果满意. 术后动态监测CEA,CAl9-9,CA125等指标,均无 证据显示肿瘤局部复发,2次全身PET未显示肝外 转移. 目前,对于来源于胃,胰腺的恶性肿瘤肝转移, 实施原位肝移植甚至上腹部器官簇移植治疗原发性 癌及转移癌,疗效仍然较差.究其原因,一是这类肿 瘤分化差,恶性程度高,生长迅速,转移常累及多个 脏器,在现阶段制定的免疫抑制方案下,术后肿瘤极 易复发和广泛转移.二是手术吻合口较多,加上术 后大量使用激素,重建的消化道肠瘘发生率高.尤 其是尚未解决重建的胃肠道动力学难题条件下,极 易发生十二指肠瘘并发腹腔严重感染,败血症,预后 极差.因而肝移植术仅作为姑息治疗的一种选择, 不推荐对该类患者实施肝移植治疗.对于胃肠道神 经内分泌肿瘤的肝转移,肝移植疗效较其他转移性 肝癌的治疗为好,能有效缓解异位激素分泌,类癌综 合征,疼痛以及压迫症状.有报道[83其5年生存率 能达到80,治疗非类癌性APUD瘤的疗效也明 显好于常规治疗,5年生存率也能达到40. 参考文献 [1]HertlM,CosimiABLivertransplantationformalignancy. 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(收稿日期:2{}06一(J9—13) 肾移植术后并发人乳头瘤病毒感染一例 王焱胡晓云荣景相华张辉 患者,女性,42岁,2000年5月30日因尿毒症在我院行 肾移植术.术后常规服用环孢素A(CsA)+霉酚酸酯 (MMF)+泼尼松(Pred)三联免疫抑制剂.定期复查肝,肾 功能均正常.2006年12月停服CsA,改他克莫司(FK506) 胶囊2mg,每天2次口服.于2007年1月发现外阴赘生物 伴疼痛,于2007年1月5日首次来本科就诊.患者肾移植 术后每2个月左右过性生活1次,无不良的性接触史,其丈 夫测人乳头瘤病毒(HPV)阴性,无烟酒嗜好.妇科检查:外 阴,大小阴唇,阴唇后联合,小阴唇内侧,阴道前庭尿道口,阴 道两侧壁,宫颈上唇等约有20余处散在小米粒大小粉色及 灰色指状赘生物.宫颈液细胞涂片示:中度炎症,乳头瘤病 毒感染.用HP,,一DNA方法检测HPV感染,类型为 HPVI6,18型.采用电子射频微波治疗,微波功率:35W,使 作者单位:830011乌鲁木齐市第一人民医院分院妇科(王焱,胡晓云) 解放军第四七四医院肾病科(荣景,相华,张辉) ? 短篇报道? 疣体发白凹陷,干瘪,表面涂龙胆紫液,待自然脱痂.约15d 患者自感外阴其它部位有疣体新生.体检示:在原有创面周 围有约5,6个灰色针尖样尖疣,肛周约2,3丛散在小毛刺 样尖疣.行2次微波治疗,经免疫抑制剂减量以及局部加用 干扰素栓600U/dx12d.2个月未见尖疣复发. 该患者肾移植术后长期口服免疫抑抑制剂造成机体免 疫力下降,从而增加了HPV病毒感染的机率.HPV病毒感 染以及感染的结局与机体免疫状态有很大的关系,如何使器 官移植后的患者既不发生排斥反应,又不因长期服用免疫抑 制剂而造成HPV病毒感染,是我们需要探索的问题.我们 认为:加强患者自身的保护,加强医务人员工作环境的保护, 避免交叉感染,是控制HPV病毒感染的一个方面.另外,对 于女性移植患者,每年行宫颈癌筛查也应列入术后每年复查 的必要项目. (收稿日期:2007-04—23)