事项编码：
花都区公共排水设施接驳申请表
受理号： 年 月 日
项目名称
建设
单位
(个人)
名称
负责人
联系电话
地址
联系人
联系电话
施工单位
名称
负责人
联系电话
地址
联系人
联系电话
项目
条件
□一般排水户
□重点排水户 （是指排放污水可能对排水设施正常运行造成危害的排污单位或者个体工商户，包括：50个床位以上或者月排水量500立方米以上的医疗单位；排放污水会腐蚀排水管道、影响污水处理单位正常运行的化学、生物等实验室；常年存栏量达到500头猪、15000只鸡或者100头牛的养殖业；屠宰和食品加工企业；垃圾处理场（站）；洗车业和
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业；冶金、电镀、化工、印染、制药、造纸等企业；其他月排水量3000立方米以上的非居民排水户。）
是否已建成排水专用检测井
□是 □否
是否已建成内部预处理设施
□是 □否
是否已建成检测设施
□是 □否
是否已建成内部排水设施
□是 □否
需提交的资料目录
1、接驳公共排水设施申请表（原件）
2、项目红线范围内排水设施平面图（原件）
3、环境保护行政管理部门出具的环境影响评价批复意见（复印件）
4、证明文件：组织机构代码证或营业执照等（复印件）
备注
根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。
建设单位盖章
（个人申请由个人签名）
年 月 日
说明：选择带□项时打“√”，提交的资料除注明外均为一式一份原件或复印件，提交的复印件需加盖建设单位公章。
浙公网安备 33021202002483