预防医院交叉感染消毒隔离基本知识
河北省护理文件书写规范(征求意见稿)
第一章 基本要求
第一条 护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料,并进行归纳、
分析
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、整理形成护理活动
记录
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的行为。
第二条 护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。
第三条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外),需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,
表
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述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第六条 记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。
第七条 护理文件应当按照
规定
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的内容书写,书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名,修改用笔要与书写用笔一致。
第二章 体温单的书写内容及要求
第八条 体温单为
表格
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式,用于记录体温、脉搏、呼吸及其他情况,以护士填写为主。
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第九条 书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数,入/出院、分娩、转科或死亡时间,体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第十条 书写要求
(一)眉栏 用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
(二)“日期”栏 为患者实际住院日期,用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日,其余六天只写日,如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
(三)“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数,用红墨水笔填写。
(四)“体温/脉搏”栏
1.“40?,42?”之间,用红笔在相应时间栏内,纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”,用中文书写。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时,可移向右侧格中填写。
2.“体温”的记录 将每次测得的体温,以蓝笔绘制。
? 口腔温度以蓝点“? ”表示;腋下温度以蓝叉“×”表示;直肠温度以蓝圈“?”表示。相邻两次温度用蓝线相连。
? 高热采取降温措施30分钟后测体温,测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内,以红圈 “?”表示,并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
? 体温不升时,在35?线处画蓝叉 “×” (或蓝点?、蓝圈?)并与相邻温度相连,在其蓝叉下方画箭头“?”,长度不超过两个小格。
? 体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试,核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified,核实)。
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? 测体温时若患者不在,回来后要及时补测,如果长时间离院时,在体温单35?,34?之间用红笔纵向注明 “外出” 字样,以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。
3.“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率,用红笔绘制于体温单相应时间格内。
? 脉搏以红点“?”表示,心率以红圈“?”表示,相邻脉搏或心率之间用红线相连。
? 脉搏短绌时,相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
? 当脉搏与体温重叠时,先画体温符号,再用红笔在外画红圈“?”。如腋下体温,先画蓝“×”表示体温,再将红“?”画于其外,表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时,中间用红线相连。
(五)“呼吸”栏
1. 在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数, 用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开,先上后下。
2. 应用机械通气的患者,记录时用“R”表示,记录在相应时间栏内。
(六)“大便次数”栏
1. 记录患者前一日24小时的大便次数,以数字表示,红笔填写。
2. 无大便记“0”; 人工肛门、大便失禁者以“※”表示;灌肠
2以“E”表示。例如,3/E表示“灌肠后大便三次”, 1/ 表示自行排E便一次,灌肠后又排便二次。
(七)“血压”栏
1. 为实际测得的患者血压,以“mmHg”表示,用红笔填写在血压格内。
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2. 新入院患者常规测量、记录一次,以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
(八)“总入量、总出量”栏
1. 记录患者前一日24小时的总入量/出量,以ml计算,用红笔填写。
2. 总入量包括进食量 、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
3. 总入量/出量每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写,例如,12小时内总入量800ml,记为“12h 800”。
(九)“引流量”栏
1. 记录患者前一日24小时的总引流量,以ml计算,用红笔填写。
2. 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。
3. 每24小时总结、填写一次,不足24小时的以实际时间总结、填写。
(十)“身高、体重”栏
1. 记录患者实测身高、体重,体重以kg、身高以cm计数,用红笔填写。
2. 新入院患者常规测量体重一次(必要时测量身高),以后每周测量并填写一次;危重或卧床不能测量的患者,应在该项目栏内填写“卧床”。
(十一)“过敏药物”栏 记录患者过敏药物的名称,用红笔逐页填写。
(十二)页码 用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
第十一条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求
(一)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次;手术患者术前术后增加一次。
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(二)新入院患者于住院当日测体温、脉搏、呼吸三次,次日按住院患者常规执行。
(三)体温超过37.5?以上者,日测体温、脉搏、呼吸四次,直至体温持续正常三天后按常规执行。
(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。
第三章 医嘱单的书写内容及要求
第十二条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医生直接开写医嘱所用,也是护士执行医嘱的依据。
第十三条 医嘱书写基本要求
(一) 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(二) 书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。
(三) 医嘱内容包括:护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(注明剂量、用法、时间)、各种检查、治疗、术前准备等。
(四) 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,应注明下达时间并具体到分钟。两项医嘱之间不得留有空格。
(五) 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救患者需要下达口头医嘱时,执行护士应当复诵一遍,双方确认无误后方可先执行,抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
第十四条 长期、临时医嘱的书写
(一)长期医嘱
1. 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱。前者指医嘱有效时间在24小时以上,当医生注明停止时间后医嘱失效;后者指医嘱有效时间在24小时以上,必要时用(PRN)。
2.长期医嘱、长期备用医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单内容包括:患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期
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和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
3.书写长期医嘱 医师要在“日期”栏内写明下达医嘱的具体年、月、日,“时间”书写具体到分钟;书写“医嘱”内容包括:护理常规 、护理级别 、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位及活动范围 、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等,在“医师签名栏”签名。护士执行后在“护士签名栏” 签名。
4. 长期医嘱停止时,医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期、时间并签名;护士将医嘱注销后,要在 “停止”栏内签名。
(二)临时医嘱
1. 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱。前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行;后者指医嘱在12小时内有效、必要时用(SOS)、只执行一次。
2. 临时医嘱、临时备用医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括:患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、日期、时间、医嘱、医师签名、执行时间、执行者签名。
3. 医师在临时医嘱单的 “日期”栏写明下达医嘱的具体年、月、日;“时间”书写具体到分钟;书写“医嘱”内容包括:药物、治疗、检查、手术、会诊、出院、转科、死亡及各项特殊检查、特殊要求等;在“医师签名”栏签名。
4. 需要即刻执行的医嘱应在医嘱后标明‘即刻’或‘st.’字样,护士应当首先执行。
5. 临时医嘱先执行后签字,执行者在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。临时备用医嘱执行后,执行者签上执行时间与全名,12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字。
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第十五条 几种特殊情况医嘱的书写
(一)作废医嘱 凡已书写在医嘱单上的医嘱,开错或取消时,长期医嘱按停止医嘱处理;临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签名。
(二)手术、分娩或转科医嘱 在手术、分娩或转科前医嘱的最后一项下面用红笔划一横线,表示红线以上的医嘱自行停止,然后在红线以下开写新医嘱。
(三)重整医嘱 凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱在原医嘱最后一项下面用红笔划一横线,在红线下用蓝黑、黑墨水笔写“重整医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期、时间,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后,由重整医嘱的医师签名。
(四)患者出院、死亡医嘱 在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线,表示红线以上的医嘱自行停止。
(五)补记医嘱 口头医嘱执行后的补记,要在“时间”栏内填写补记的时间,“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样,将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”也要填写实际的执行时间。
第四章 护理记录单的书写内容及要求
第十六条 护理记录分为:一般患者护理记录和重症患者护理记录。
第十七条 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
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一般患者护理记录分为:“一般护理记录单?”与“一般护理记录单?”。
第十八条 “一般护理记录单?”书写
(一)适用于新入院、转入患者的首次记录,必须在患者入院后8小时内完成。
(二)按规定的内容逐项填写齐全,使用医学术语;有选项内容在小方格内打“?”。
(三)书写要求:
1. 填写眉栏各项要字迹清楚、内容真实、不空项。
2.“入院时间”,应与体温单时间一致。
3.“入院诊断”,填写入院时主要诊断。
4.“入院病情”,根据患者入院时的状况进行评估、选项。
5.“入院方式”,依据实际情况选项。
6.“护理评估”是护士对患者全面检查后的情况记录,要求逐项检查,依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整,不漏项。
7.“时间”填写记录完成的时间,与入院时间同年、月、日的只记录时、分,跨年、月、日应加记年、月、日。
第十九条 “一般护理记录单?”书写
(一)“一般护理记录单?”是继“一般护理记录单?”之后,对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。
(二) 各种记录内容和时间相对应,能反应护理过程及护理效果,描述要重点突出、简明扼要。
(三) 书写要求:
1.眉栏 各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。
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2.“日期”第一格应记录年、月、日,以下只写月、日,跨年的应加记年份。
3.“时间”应填写记录时间,具体到分钟。
4.“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间、所给予的护理措施和效果等,能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。
5.新入院/转入患者的首次记录内容:入院/转入的原因、病史和主诉,异常症状与体征;入院/转入当天给予的主要治疗、护理(包括护理级别、卧位、饮食)、特殊检查、抢救等情况;采取的主要护理措施及实施后的效果;与疾病有关的重要告知和宣教内容。
6.给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应;特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察;特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。
7.手术患者记录内容:术前一日应记录生命体征、术前准备(包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应)、手术时间、麻醉方式、手术名称;术后应记录返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况;术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况,饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。
8.出院/转出应当记录出院/转出时间、目前情况、与疾病相关的重要告知内容。
9.患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。
10. 每次记录后,记录者在“签名”栏签全名。
(五)记录频次:对病危患者,随时记录;对病重患者(?级护理),每天至少记录一次;对病情稳定的患者(?级护理),至少3天
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记录一次;对病情稳定的慢性病患者(?级护理),至少5天记录一次;有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。
(六)使用“重症护理记录单”的患者,不再记录“一般护理记录单?”,避免重复。
第二十条 “重症护理记录单”书写
(一)“ 重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。
(二)记录项目包括:患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号),记录日期、时间,患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、入量、出量、病情及治疗,签名。
(三) 书写要求:
1.“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日,以下只写月、日,跨年的应加记年份;记录“时间”应当具体到分钟。
2.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏 只需记录具体数值;药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排除物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
3.“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点,能反映病情动态变化;采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等;抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果;患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。
4.每次记录后,记录者在“签名”栏签全名。
(五)记录频次:依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间最长不超过2小时。
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(六)每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一次小结,24小时做一次总结,在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线,横线下分别填写总入量、总出量,或依据病情分类计算、总结。
第五章 手术护理记录单的书写内容及要求
第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应在手术结束后即时完成。
第二十二条 手术护理记录单的书写
(一) 内容包括科别、床号、姓名、性别、年龄、病案号(或住院病历号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(二) 书写应当文字工整、清楚,眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全,符合要求,不漏项。用蓝黑、黑墨水笔书写,记录时间具体到分钟。
(三) 无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名,并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。
(四) “其他”栏内主要记录术中发生的特殊情况,如:大出血、心跳骤停实施抢救情况,器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施。
(五)术前、术中、关前、关后应仔细清点,准确、真实记录物品的名称与数量。
(六)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写。
(七)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时,器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录。
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(八)手术结束前,器械护士和巡回护士,共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量无误后,告知医师。清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不符,护士应及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应在手术护理记录“其他”栏内注明,并由手术医师签名。
(九) 各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成,器械护士与巡回护士在记录单上签全名。巡回护士将手术护理记录单放于患者病历中,与患者一同送回病房。
第六章 其他
第二十三条 其他专科和监护室记录可参考本规定。
第二十四条 本规范自发布之日起施行。
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