医疗机构申请变更登记注册表
附表6
准批文号: 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册表
医疗机构名称: (盖章)
登记号码: 411
天 1(代码)
法定代表人: (章) (主要负责人)
申请日期: 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
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附表6-1
(一)申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
名 称
地 址
法定代表人
(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
合计: 合计:
固定 固定 注册资金
资金 资金 (资本)
流动 流动
资金 资金
诊疗科目
床位(牙椅)
备注
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附表6-2
(二)提交文件、文件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证
件
申请变更
登记理由
法定代表人
签字:
(主要负责人) 年 月 日
医疗机构地址:
电话: 邮编: 联系人:
上级主管
部门签署
意 见
年 月 日(公章)
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附表6-3-1
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理
人员
意见
签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日
?4?
附表6-3-2
(核对变更登记事项)
登记号:??????????????????
核 准 变 更 登 记 事 项 名称:
地址:
法定代表人(主要负责人):
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意 见 签字: 年 月 日
主管领
导意见 签字: 年 月 日
局 长
核 批 签字: 年 月 日
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附表6-4
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号(医疗机构代码)??????????????????
核准日期
领证人签字 领证日期
联系地址 电 话
发证人签字 发证日期
登记文件、
证件、资料
档案管理人员签字: 年 月 日 归档情况
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录人签字: 年 月 日 记 录
备 注
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