Ⅱ-Ⅲ度腰椎滑脱症的手术治疗策略

Ⅱ-Ⅲ度腰椎滑脱症的手术治疗策略 ?-?度腰椎滑脱症的手术治疗策略 淮海医药》2010年5月第28卷第3期JHuaihaiMed,May2010.Vo1.28,No.3 II—III度腰椎滑脱症的手术治疗策略 ? 201? 冯灿林,黎泽森 【摘要】目的探讨GSS—II系统复位,内固定及椎间加压植骨融合治疗II—III度腰椎滑脱症的实用策略.方法 用GSS.II系统复位,内固定及椎间加压植骨融合治疗57例II.III度腰椎滑脱症,术后随访5个月,5年6个月,对57 例II.III度腰椎滑脱症患者的临床资料进行分析,提出治疗策略.结果按Steffee疗效分级:I级(差)2例,占3.5%; II级(可)4例,占7.1%;Ill(良)l6例,占28.0%;IV级(优)35例,占62.4%.结论对滑脱椎体复位适可而止,不能 过度复位.尽可能椎间加压植骨融合,对椎管狭窄,侧隐窝狭窄,神经根管狭窄彻底减压. 【关键词】腰椎滑脱;减压;植骨融合;内固定 【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1008-7044(2010)03-0201-03 ???lumbarspondylolisthesisoperativestrategyF删GCan—lin.Ze—sen.(GuangzhouPan)uTradhionalChinese MedicineHospital.Guangdong511400.c^ina) 【Abstract】ObjectiveToexploreII-IIIlumbarspondylolisthesisoperativestrategywithGSS—IIforreduction,intemalfixa? tionandinter.vertebralcompressingbonegraftandfusion.Methods57casesofII.Illlumbars pondylolisthesisweretreated withGSS— IIforreduction.internalfixationandinter.vertebralcompressingbonegraftandfusion.Patientswerefollowedup5 to66monthspostoperatively.AIIpatients'clinicalinformationwascollectedandanalyzed.ResultsTheresultsoftheopera— tionwereclassifiedasfoHows:2casesinclassI(3.5%).4casesinclassII(7.1%),16casesinclassIII(28.0%)and 35casesinclassIV(62.4%)accordingtoSteffeeclassification.ConclusionAppropriatereductioniSimportantforII—IlI lumbarspondylolisthesis.Itisnecessarytoavoidaggressivereduction.1ntervertebralcompressionboneaRshouldbechosen ifpossible.Itiscrucialtodecompressthespinalcanal,lateralrecessandspinalrootcanalscompletely. 【Keywords】 Lumbarspondylolisthesis;Decompression;Bonegraftandfusion;Internalfixation 2004年2月,2009年9月我科采用GSS.II椎弓根钉系 统复位,内固定及椎间加压植骨融合治疗II—III度腰椎滑脱患 者57例,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组57例,男35例,女22例,年龄43,84 岁,平均年龄48.5岁.病变部位:L36例;18例;L528例; 和L53例;和L,2例.病程2—18年,平均9.3年.滑脱程 度按Meyerding法分级,II度38例,III度19例.所有病例均 有不同程度的腰痛,一侧或双下肢麻木,疼痛,间歇性跛行等. 35例男性患者中12例有不同程度的性功能障碍,女性患者不 明显. 1.2手术方法(1)显露与定位:俯卧位,充分显露病变椎棘 突,椎板,双侧小关节突和横突.在两滑脱椎体棘突间切断棘 上,棘间韧带,用骨凿在棘突基底凿断棘突,以备重建.在相 应椎弓根部植入椎弓根螺钉.(2)椎管减压:去除病椎椎板及 肥厚黄韧带,咬除腰椎上关节突内侧半,部分下关节突,显露 神经根,切除神经根管内增生组织,瘢痕组织,扩大侧隐窝,神 经根管,扩大椎问孔,探查并充分减压神经根至椎体外前缘. 如椎间盘突出明显,顶压椎管,神经根,可一并切除椎间盘. (3)复位:椎弓根钉要定位准确,深度足够,具有较强的提拉, 支撑力.作滑脱椎体椎间隙,峡部裂增生组织,瘢痕组织,增 厚的黄韧带等进行彻底松解切除,用较厚的骨科剥离子从下 位椎间隙插入于滑脱椎体下终板中前份,以下一正常椎体后 上缘为支点,利用杠杆原理,用力往后上方撬,适当预弯两侧 【作者单位】广东省广州市番禺区中医院骨科,511400 【作者简介】冯灿林(1972一),男,广东广州市人,主治医师,大学. 金属棒,结合GSS—II系统器械两侧同时撑开,提拉,使滑脱椎 体逐步复位.(4)植骨融合:复位后,彻底切除椎间盘,刮除滑 脱椎间上下软骨板,至上,下软骨下骨裸露.用角度尖刮在 上,下软骨下骨各打6—8个孔,将切除的棘突,椎板和关节突 制成骨颗粒,植入椎间融合器内.采用硬膜囊两侧置人椎间 融合器植骨融合.部分病例经济条件较差者,于髂骨嵴取两 较大骨块(三面为皮质骨)并多量松质骨…,将其中两骨块修 整成长柱形2am×2amx1.5am大小,从硬膜囊两侧先撑开 再植入椎问隙,植骨块后缘低于椎体后缘2—3mm.去除小 关节面软骨,并横突后侧面去皮质化,分别于小关节间,横突 问,棘突间骨床上进行环形植骨.在硬膜囊,神经根无张力的 情况下,调节手术床体位复位,并联合GSS—II椎弓根钉棒系统 复位,维持加压状态,锁紧椎弓根钉系统.将两滑脱椎体间在 基底部凿断的棘突于骨质部钻孔并用十号线穿孑L缝合固定, 缝合棘上韧带,重建棘突. 2结果 本组57例均获临床随访,随访时间5个月,5年6个月, 平均3年7个月.按Steffee疗效分级:I级(差)2例;II级 (可)4例;III级(良)16例;IV级(优)35例.将手术后患者的 腰痛,下肢疼痛,麻木,间歇性跛行,男性性功能改善进行具体 评价,结果见表I. 表157例患者术后疗效评价(n.%) 202?海医药》20105川第28卷3期J}luaihaiMeLI.May2010.vt】.28.Nl1.3 术后x线复查示57例CSS—II固定者滑脱椎体完全复位 42例,占73.7%.I1例滑脱椎体部分复位,占19.3%4例 滑脱椎体不能复位,占7.O%.36例行椎问植骨者,31例植骨 块无移位,融合良好,融合优良率86.1%.I7例行椎问融合 器植骨者,I6椎问融合器无移位,融合良好,融合优良率 92.9%.术中撕破硬膜4例,修补后放引流管,未发生脑脊液 漏.4例由于滑脱椎体间神经根粘连紧密,无法松解,怕误伤 神经根而只减压,放弃复位,未行椎问植骨,只行小关节问植 骨和椎旁植骨.3例由于患者高龄并发骨质疏松症,椎弓根 钉松动,刺激神经根,术后间歇有神经根性刺激疼痛.1例发 生马尾神经损伤而导致足下垂,经积极营养神经,物理治疗及 针灸等治疗后症状明显缓解. 2讨论 2.1椎间加压植骨融合术的优点内固定椎问融合是治疗 腰椎脱位的一种常用手术方法,但如果没有早期的骨性融合, 内固定往往会疲劳失败.内固定滑脱椎体只是暂时的,随着 时间的推移,内固定可发生松动,断裂,椎体可再次滑脱.而 椎间植骨融合才是防止再次滑脱的关键.影响椎间骨性愈合 的因素很多,其中因植骨床的准备不良造成椎问植骨的不融 合率为5%一45%.植骨床的面积和准备情况及其血液供应 都影响植骨融合.软骨下骨板的切除不规则,整块植骨嵌人 不好,软骨切除不够可导致假关节形成;切除过多,则破坏了 椎体部分纵向支撑结构,导致前柱不稳.我们采用椎间加压 植骨融合的方法,椎间加压植骨融合技术要求较高,其优点 为:(1)融合面积大,可达椎问盘面积的90%,使椎问融合器, 植骨块与上下椎体面接触面积大,融合率高.(2)切除软骨下 骨,裸露松质骨,植骨可得到足够的血液供应.(3)椎问融合 器,植骨块位于瞬时运动中心和压应力区;能保持腰椎生理前 凸,前桂负重.(4)椎体间加压植骨可以有效维持椎间隙高 度,避免和防止继发性椎管,神经根管狭窄;可以直接,有效地 维持脊柱稳定性,防止植骨块移位,塌陷和吸收,使骨融合率 提高,并大大缩短了骨融合时间.(5)由于术后腰椎能够获得 即刻稳定,患者配戴支具可早期下床行走,减轻了患者的痛 苦J,矫形效果明显.由于恢复和维持了椎管的正常形态,有 利于神经系统症状的缓解,恢复脊柱正常负重的生物力学关 系,利于康复.(6)增加了对滑脱节段横向稳定性的控制,d土 降低了对剪切应力的控制,不易形成假关节.脊柱在日常活 动时,生理情况下由肌肉收缩和重力在腰椎产生的压力为 (1197?159.9)N.经椎弓根系统"纵向加压"产生的"预应 力",等于或超过日常活动时椎问轴向负荷,因此可早期离床 活动,术后的日常活动就不会影响这种固定的稳定性.加压 的椎弓根系统可起到张力带的固定作用,能最大限度地控制 腰椎节段的前屈力,后伸力和剪切力,维持腰椎的生理前 凸.术后随访时椎体前后缘的椎问高度无变化, 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 内固定 和植骨区在融合期问稳定,不随时间推移而改变.(7)减少了 椎弓根钉折断和拔出的可能性,消除了内固定的应力遮挡效 应和植骨区的剪切力,可促进植骨愈合.椎体强度主要靠皮 质骨维持,单独软骨下骨板没有支撑轴向负荷的能力.加压 使上椎体下缘与下椎体上缘接触的皮质骨或椎间融合器成为 支点,椎体排列好,术后可早期负重因此我们主张腰椎滑脱 应100%植骨融合,椎间不能植骨者,可中,后柱环形植骨(横 突问,小关节问,棘突问)植骨融合,从而提高融合率及融合质 量.另外术中重建棘突,棘上韧带增加了脊柱后柱的稳定性, 进一步促进了植骨融合. 2.2影响手术效果的因素国内学者一致认为:无论是崩裂 型还是退变型滑脱,大多只有因滑脱导致脊柱不稳,或出现滑 脱部位压迫神经产生顽固性腰腿痛,经严格保守治疗无效,才 考虑手术f台疗.治疗目的是恢复脊椎的解剖连续性和腰骶部 生物力学功能,解除神经的压迫,从而达到脊柱的稳定,解除 疼痛.在严格掌握手术适应证的前提下,本组6例手术效果 在II级内,分析原因有以下几种. 2.2.I减压不充分腰椎滑脱患者脊髓,马尾及神经根的压 迫来自椎体移位,椎管矢状径变小,椎间孑L狭窄,椎间盘突出, 后纵韧带增生钙化,峡部,侧隐窝狭窄及椎问孔瘢痕增生,椎 弓根下内缘骨质增生等.本组脊髓造影和MRI证实椎管变 形,神经卡压程度与椎体滑移程度有密切关系.2例患者术 后腰痛,坐骨神经症状未减轻,经再次全椎板彻底减压,症状 消失.因此我们认为:椎管,神经根管彻底减压是手术效果好 的关键.为衡量减压是否恰当,本研究制定了一个比简单的 直视检查和临床判断更客观的标准,以确定术中减压是否合 适.用探针在每一病变腰椎水平进行探查,可以指导侧隐窝 各区的彻底减压.通过多次反复的探针探查,医生可以比直 视下更清楚地了解神经受压情况.一般探针在问隙中可移动 】一2111111,可显示减压合适.此技术简便,快速,价廉,可重复 应用,安全,如探针在某一水平阻塞,医生可用探针作为一种 治疗工具进行仔细减压,慢慢松解剥离,效果确切. 2.2.2椎体复位过度腰椎滑脱是否需要完全复位有不同 争论.本组2冽腰椎III度滑脱完全复位后仍腰腿部疼痛,麻 木,我们认为复位能恢复脊柱的生理弧度及腰骶部的生物力 学功能,解除椎管及椎问孔狭窄,改善腰骶部外观.但由于脊 柱滑移严重可使椎管解剖发生改变,神经根拉长,如强行过度 复位反而会破坏此种已适应了的解剖关系,产生新的症状,因 此术前应动态摄DR片,术中提拉滑脱椎,在可逆滑脱复位的 基础上进行融合的更安全.对严重滑脱,病程长者不必要强 求完全复位,若神经根管未充分减压时,完全复位,反而会加 重椎管,神经根压迫.腰椎滑脱的症状主要是由于椎体不稳 形成异常活动,对神经根及马尾神经的刺激和体位性椎管狭 窄所造成.本组2l例患者在平卧时马尾,神经根刺激症状明 显缓解,说明平卧状态下滑脱椎对马尾,神经根的刺激大大减 少.本组1l例III度前滑脱症有严重腰痛,坐骨神经痛者,只 ,5年,腰痛及神经根症状全部 减压,只部分复位,术后随访3 消失.这就说明椎体滑脱的治疗关键是恢复脊柱的稳定性, 解除神经压迫.本组8例病程长,腰痛伴下肢疼痛,麻木严 重,神经粘连的II,IIl度滑脱症病例均行充分的彻底的减压, 未予复位,疗效良好,优良率达93.5%.对滑脱程度大的椎体 复位应量力而行,不可只追求复位影像学美观,而忽略机体自 身的改变和承受能力.当术中发现滑脱椎体过度复位,用手 指或神经探子探查见椎管及神经根紧张,张力过大时,应立即 丁二酸洛沙平与利培酮治疗精神分裂症临床疗效观察 吴延海,何震,邵建峰,杨祖成 203 【摘要】目的探讨丁二酸洛沙平与利培酮治疗精神分裂症的疗效与安全性,为治疗精神分裂症积累经验.方法 将62例精神分裂症患者,随机分为丁二酸洛沙平组31例,利培酮组31例,分别给予丁二酸洛沙平和利培酮治疗, 疗程8周.在治疗前及治疗2,4,8周末,采用阳性与阴性症状量表(PANSS)和治疗中出现的症状量表(TESS)分别评 定临床疗效和不良反应.结果丁二酸洛沙平组显效率77.42%,利培酮组为8O.64%,2组比较差异无显着性(P> 0.05),丁二酸洛沙平组睡眠障碍发生率明显少于利培酮组(P<0.05).结论丁二酸洛沙平治疗精神分裂症具有起 效快,疗效好,安全性高. 【关键词】精神分裂症;丁二酸洛沙平;利培酮; 【中图分类号】R749.3【文献标识码】A【文章编号】1008-7044(20lO)03-0203-02 ComparativestudybetweenloxapinesuccinateandrisperidoneintreatmentofschizophreniaWUYah—hai,HEZhen. SHAOJian-feng.eta1.(AnhuiHonorableSoldiersHospital,Anhui233400,China) 【Abstract】 ObjectiveToexploretheefficacyandsafetyofloxapinesuccinateandresperidoneintreatmentofpatientswith schizophrenia,SOastoaccumulateexperiencesfortreatingschizophrenia.Methods62patientswithschizophreniawereran— domlydividedintoaloxapinesuecinategroup(n=31)andaresperidonegroup(n=31)forthetreatmentof8weeks.Tileef- ficacyandsideeffectswereevaluatedbyPositiveandNegativeSymptomScale(PANSS)andTreatmentEmergentSymptoms Scale(TESS)beforeandafter2,4and8treatmeatweeks.ResultsTheeffectiveratesofloxapinesuccinateandresperidone were77.42%and80.64%respectively.whichshowednosignificantdifference(尸 >0.05).Tileincidenceofsleepdisorders oftheloxapinesuccinategroupwaslowerthanthatoftheresperidonegroup(P<0.05).ConclusionLoxapinesuccinateis aneffectivedrugforschizophrenia,withrapidefficacyandfewsideeffects. 【Keywords】Schizophrenia;Loxapinesuccinate;Risperidone 精神分裂症是一种常见的病因未完全阐明的精神病.多 起病于青壮年,常有特殊的思维,知觉,情感和行为等方面的 障碍和精神活动与环境的不协调,约占我国住院精神病人的 50%l13.又因为其发病率高,所以开发研究出疗效好,不良反 应少的药物尤为重要.丁二酸洛沙平是一种非典型神经阻滞 剂,为探讨丁二酸洛沙平对精神分裂症的疗效和安全性,我们 对丁二酸洛沙平与利培酮的临床疗效进行对照观察,现将结 果报告如下. 1对象与方法 1.1对象为我院2008年6月,2009年6月门诊或住院患 者.人组标准:(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准(CC— MD.3)精神分裂症的诊断标准J.(2)年龄在17,6O岁;(3) 【作者单位】安徽省荣军医院一病区,安徽怀远233400 【作者简介】吴延海(1967一),男,安徽定远县人,副主任医师,大学. 人组时阳性与阴性症状量表(PANSS)评分?60分,(4)排 除严重躯体疾病,药物滥用,妊娠和哺乳妇女.人组共62例, 随机分为2组:丁二酸洛沙平组3l例,男14例,女17例;年龄 17—58岁,平均年龄(35.52?13.10)岁;病程1—246月,平均 年龄(71.26?67.0o)月.利培酮组31例,男l6例,女l5例; 年龄18,59岁,平均年龄(33.10?12.34)岁,病程0.5—252 月,平均(65.35-4-65.90)月.2组以上各项比较差异均无显 着性(P值均>0.05). 1.2方法丁二酸洛沙平组:剂量由34mg/d开始,1周内递 加至102mg/d,后视病情增加剂量,最大不超过204mg/d,平 均(99.81?32.77)mg/d.利培酮组:剂量由1mg/d,1周内 递加至4mg/d,后视病情增加剂量,最大不超过6mg/d,平均 (3.94?0.96)mg/d;疗程8周.在治疗期间,不合并其他抗精 神病药,不合并电休克治疗,必要时应用抗焦虑药,苯海索和 松开某根椎弓根钉螺帽,让其自然回缩,虽然丢失部分复位, 但可避免产生新的症状或原来的症状加重. 2.2.3术后未佩戴支具或佩戴支具时间过短腰椎滑脱的 患者,术后应坚持佩戴腰椎支具至少3个月.它可以限制患 者身体前屈,使应力始终通过脊柱的中柱向下传导,而不通过 前柱传导,避免椎弓根螺钉过度承重.本组1例螺钉断裂患 者术后2周拆线后即出院下地行走,未按医瞩合理佩戴支具, 过早地将上身的重量加载到椎弓根螺钉上,造成严重后果. 我们主张术后一律佩带支具至少3个月. 【参考文献】 [1]曾忠友,裴仁模,裴斐,等.椎板,小关节及棘突问固定并环形 植骨治疗椎问盘遐变性下腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志,2004, 14(3):184—186. [2]马远征,胡明.粳椎问盘突出症术后失稳的手术治疗[J].中 华骨科杂志,2004,24(9):534-537. [3]董彦,刘英杰,黄永杰,等.椎管重建术治疗多节段腰椎问盛 突出并椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,2004,12(1):33-35. (收稿日期:2009-12-14)