常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断依据与护理措施——睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，连续睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；〔该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。〕2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充分。【护理措施】1.安排有助于睡眠与休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，防止大声喧哗。第1页⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯与入睡方式。3.建立与以前相类似的比拟规律的活动与休息时间表。4.有 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前防止喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷给予止痛措施与舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理〔参考焦虑、恐惧护理措施〕。护理诊断依据与护理措施——躯体移动障碍【定义】第2页个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因与医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】1.与体力与耐力降低有关。2.与疼痛与不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪〔偏瘫或截瘫〕有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定〔可直接写明与下肢牵引有关〕。【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进展活动。4.病人能独立进展躯体活动。第3页【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗与预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导与鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人平安。6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运与受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸与咳嗽。⑹采用预防便秘的措施〔充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂〕。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。护理诊断依据与护理措施——自理缺陷【定义】第4页个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪〔偏瘫或截瘫〕有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够平安地进展自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够到达最正确的自理水平。【护理措施】1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。第5页3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次〔夏天每日一次〕。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼与吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理诊断依据与护理措施——皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1.与损伤有关〔外伤、烧伤、烫伤、冻伤〕。2.与局部持续受压有关〔截瘫、牵引。固定、长期卧床〕〔如可写为与长期卧床有关〕。3.与皮肤脆弱有关〔高龄人、新生皮肤〕。4.与皮肤营养不良有关〔血栓病、静脉曲张、糖尿病〕。5.与体液刺激有关〔尿液、肠液、渗出液、汗液〕〔可直接写为与漏出肠液刺激有关〕。第6页6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人〔家属〕能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况〔面积、深度、渗出、变化〕。2.讲解皮损处护理要点：⑴保证局部清洁、枯燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；第7页⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、枯燥、清洁无渣；⑶指导病人及家属正确使用便器与减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动方案；⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；②增减衣被及时、适宜；③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，防止用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。护理诊断依据与护理措施——疼痛【定义】个体经受或表达有严重不适的感觉。【依据】病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体位。【相关因素】第8页1.与组织创伤有关。2.与组织炎症有关。3.与组织缺血、缺氧有关。4.与体位不适有关。5.与卧床过久有关。6.与局部受压有关。7.与化学物质刺激有关。8.与晚期癌症有关。【预期目标】1.主诉疼痛消除或减轻。2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。【护理措施】1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随病症及诱发因素。2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。3.调整好舒适的体位。4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。5.指导病人与家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。第9页6.精神抚慰与心理疏导。7.指导病人应用松弛疗法。护理诊断依据与护理措施——体温升高【定义】机体体温高于正常范围。【依据】体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。【相关因素】1.与感染有关。2.与无菌性组织损伤有关。3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反响性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。4.与体温调节中枢功能失调有关。注；某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。建议从发烧导致对其他功能影响的反响，如活动无奈力、自理〔清洁、沐浴入厕〕障碍确定出护理诊断名称，“体温升高〞作为相关因素陈述。【预期目标】2.病人自述舒适感增加。第10页【护理措施】1.卧床休息。2.定时测量并记录体温。3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。5.鼓励病人多饮水或饮料。℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。7.保持口腔清洁，口唇枯燥时涂石蜡油或护唇油。8.出汗后及时更换衣物，防止影响机体散热。9.衣服与盖被要适中，防止影响机体散热。10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。11.高热患者给予吸氧。护理诊断依据与护理措施——清理呼吸道【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。第11页【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管〔气管切开使用呼吸机〕有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音与痰鸣音的变化情况。第12页2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进展几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进展两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进展，引流时注意观察病人的反响，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分，假设病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。第13页