[其他资格考试]2012年教师资格证体检
表
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湖北省申请认定教师资格人员体检表
出生姓 名 性别 年 月 日 二 日期
寸 文化程度 民族 职业
免
省 市 冠 婚否 籍贯
县 近 既往病史,肝炎、结核、皮肤病、受检者 照 性传播性病症、精神病、其他, 签字
现住址 ,骑缝章,
,以上由本人如实填写,
右 右 医师意见 裸眼矫正
视力 视力 左 左
彩色图案 眼
及编码 其它色觉
眼病 检查 单颜色识别:红、绿、紫、
兰、黄 五 右 米 听 耳 耳疾 官 力 左 米
科 鼻及
鼻 嗅觉 鼻窦 疾病
颜面部 咽喉
口腔 唇腭 门齿 口吃
签字: 其它
身高 cm 体重 kg 皮肤 医师意见
淋巴 甲状腺 脊柱 外
四肢 平跖足 科
关节
签字: 其它
血压 mmHg 脉搏 次/分
医师意见 发育及营养 状况
神经及
精神
肺及 内
呼吸道 科
心 脏 及血管
肝
腹部器官 腹
签字: 其它
医师意见 胸部放射
线检查
签字: 化验检查 附化验单据
医师意见
淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴
阴道假丝酵母菌,念球菌,检查,申
请幼儿园教师资格人员检查项目,
签字:
负责医师
检查结论
,盖章, 签字:
备注
体检日期 年 月 日