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护理文件书写质控计划

护理文件书写质控计划护理文件书写质控计划 1 质控组对护理病历实时监控，每月抽查病历，对存在的问题在月底会议反馈，提出整改措施，及时汇报护士长。 2 护理病历书写遵循客观，真实，正确，及时调整，合法原则，记录使用医学术语。 3 收集资料全面，及时发现护理问题。 4 记录突出重点，条理清晰，主观资料描述确切，不夹杂护士的主观想象，记录及时，体现有效护理措施，体现、 5 记录健康教育内容。 6 上级护士修改时应注明修改日期，签全名，抢救未及时记录者，应在抢救结束后6小时补记，记录抢救时间。 7 长期体温单完善，楣栏签名，...

护理文件书写质控计划 1 质控组对护理病历实时监控，每月抽查病历，对存在的问题在月底会议反馈，提出整改措施，及时汇报护士长。 2 护理病历书写遵循客观，真实，正确，及时调整，合法原则，记录使用医学术语。 3 收集资料全面，及时发现护理问题。 4 记录突出重点，条理清晰，主观资料描述确切，不夹杂护士的主观想象，记录及时，体现有效护理措施，体现、 5 记录健康教育内容。 6 上级护士修改时应注明修改日期，签全名，抢救未及时记录者，应在抢救结束后6小时补记，记录抢救时间。 7 长期体温单完善，楣栏签名，字迹清晰，不得涂改。图表绘制清洁，准确，入院，出院，手术，转科填写格式准确，入院填写体温测量记录。 8 长期医嘱单起始，停止输入者，核对者签名正确，字迹工整，无漏名。 9 临时医嘱执行时间签名正确，清晰，楣栏完整，无漏签名。 10 通过经常进一步提高护士护理文件书写内涵。

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