[医药]门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
手术 2009-11-19 19:36 阅读1132 评论0
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当大夫的好好看看吧 , 早晚得用上:
( 1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填 写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:?病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
。?体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。?初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。?处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情
再加上一个例子:
2001年10月10日8Am, 儿科, 男,4岁
咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽,以夜间为重,同时伴有低热,无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常,食欲未减,精神好。
患儿既往体健,家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查:T38.2?,呼吸20次,分,脉搏92次,分,神清,精神面色好,发育营养中等。咽红,双扁桃体I度,充血,未见脓性分泌物,无三凹征,双肺呼吸音增粗,闻及少许干性罗音,未闻及湿罗音。心音有力,未闻及杂音。腹平软,肝脾未扪及。
诊断:急性支气管炎
处理:
青霉素注射液 80万u×6支
用法: 80万 肌注 每日二次(皮试)
复方阿斯匹林片 0.1×6
用法: 0.15 发热高于39?时口服。
医生签名:* * *
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