孕产妇随访
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
1
高危? 正常?
编号???-?????
姓 名:
丈夫姓名:
现 住 址:
户籍地址:南河种镇派出所
联系电话:
建 档 人: 张俊成 责任医生:
建档单位:北曹山分院 建档日期:
附表1
第一次产前随访服务
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
表
姓 名: 编号:???--?????
填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 岁
丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话
阴道分娩 次 剖宫产 次 孕 次 产 次
末次月经 年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日
1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5高血压 6 贫血 7糖尿病 8其他 既 往 史 ?/?/?/?/?/?/? 家 族 史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 ?/?/? 个 人 史 1 吸烟 2 饮酒 3 服用药物 4 接触有毒有害物质 5 接触放射线 6其他 ?/?/?/?/? 妇科手术史 1无 2有 ?
1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 孕 产 史
身 高 cm 体 重 kg 体质指数 血 压 / mmhg 听 诊 心脏:1 未见异常 2异常 ? 肺部: 1未见异常 2异常 ?
外阴:1 未见异常 2异常 ? 阴道:1未见异常 2异常 ? 妇科检查 宫颈:1 未见异常 2异常 ? 子宫:1未见异常 2异常 ?
附件:1 未见异常 2异常 ?
血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血 常 规 血小板计数值 /L 其他
尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
ABO 血型 Rh*
血 糖*
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝 功 能 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 辅助检查 血清肌酐 μmol/L 血尿 mol/L 肾 功 能
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4 其他 ?/?/? 阴道分泌物* 阴道清洁度:1.I 度 2. II 度 3.III 度 4.IV度 ?
乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎五项 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体
1 阴性 2阳性 ? 梅毒血清学试验*
1 阴性 2阳性 ? HIV抗体检测*
B 超*
总体评估 1 未见异常 2异常 ? 健康指导 1 个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其它 ?/?/?/?/?
转诊 1 无 2有 ?
原因: 机构及科室:
下次随访时间 年 月 日 随访医生签名
附表2
第2--5次产前随访服务
记录表
体温记录表下载消防控制室值班记录表下载体温记录表 下载幼儿园关于防溺水的家访记录表绝缘阻值测试记录表下载
姓名: 编号:???--????? 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周)
主 诉
体重(kg)
宫低高度(cm) 产
腹围(cm) 科
检胎位
查 胎心率(次/分钟) 血 压(mmHg) / / / /
血红蛋白(g/L)
尿 蛋 白
其他辅助检查*
1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 分 类 2异常 2异常 2异常 2异常
1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生
2.膳食 2.膳食 2.膳食 2.膳食
3.心理 3.心理 3.心理 3.心理
4.运动 4.运动 4.运动 4.运动
指 导 5.其他 5.自我监护 5.自我监护 5.自我监护
6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备
7.其他 7.母乳喂养 7.母乳喂养
8.其他 8.其他
1.无 2.有 ? 1.无 2.有 ? ? ? 1.无 2.有 1.无 2.有
原因: 原因: 原因: 原因: 转 诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
附表3
产后访视记录表
姓名: 编号:???--????? 随访日期 年 月 日
体 温 ?
一般健康情况
一般心理状况
血 压 / mmhg
乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 1未见异常 2异常 ?
其 他
分 类 1未见异常 2异常 ?
1.个人卫生
2.心理
3.营养 指 导 4.母乳喂养
5.新生儿护理与喂养
6.其他 ?/?/?/?/?
1.无 2有 ?
原因: 转 诊
机构及科室:
下次随访日期
随访医生签名
附表4
产后42天健康检查记录表
姓名: 编号:???--????? 随访日期 年 月 日
体 温 ?
一般健康情况
一般心理状况
血 压 / mmhg
乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 1未见异常 2异常 ?
其 他
分 类 1.已恢复 2.未恢复 ?
1.性保健
2.避孕 指 导 3.婴儿喂养及营养
4.其他 ?/?/?/?/?
1结案 2转诊 ?
原因: 处 理
机构及科室:
随访医生签名
浙公网安备 33021202002483