药具随访表药具随访表 附表10 贵州省育龄群众避孕药具发放及随访登记表(单位盖章) 县 乡 村 组 门牌号 现有子女数 药具失败原因(用药具时发生妊娠) 药具失败后的处理 使用者姓名 年龄 结婚时间 男 女 失败次数 失败时间 失效 漏服 未坚持 其它 (“人流”、“引产”或“生育”) 女方: 岁 1 年 月 日 男方: 岁 2 上次使用药具情况 品名 使用时间 年 月 日 更换原因 目前使用药具情况 品名 开始使用 年 月 日 停用原因 生产企业 同时采用何种措施 名称 落实措施时间 年 月 日 药具发放记录 药具...
浙公网安备 33021202002483